慢性粒細胞白血病

慢性粒細胞白血病概述

慢性粒細胞白血病(chronic myelogenous leukemia,CML)簡稱慢粒,是一種以貧血、外周血粒細胞增高和出現各階段幼稚細胞嗜鹼性粒細胞增多,常有血小板增多和脾大為特征,起源於多能造血乾細胞的克隆性疾病。可發生於任何年齡,嬰幼兒少見,中年人占多數。

慢性粒細胞白血病病因

慢性粒細胞白血病的病因仍未明確,但某些誘因可能與該病的發生有關。Ph染色體(9號和22號染色體易位導致的BCR-ABL融合基因)是慢粒的特征性異常,是慢粒的重要發病機制。

慢性粒細胞白血病臨床表現

病情進展比較緩慢,很多患者沒有癥狀,尤其在早期的患者,隨著疾病的進展,白血病破壞骨髓正常造血功能,浸潤器官,引起了明顯但非特異的癥狀。
1.貧血:表現為乏力頭暈、面色蒼白或活動後氣促等。
2.反覆感染且不易治好:主要由於缺少正常的白細胞,尤其是中性粒細胞
3.出血傾向:容易出血、出血不止、牙齦出血、大便出血及月經不規則出血等,由於血小板減少引起。
4.其他:脾大、不明原因的消瘦盜汗等。
早期患者一般情況尚好,患者無明顯不適主訴,僅做血及骨髓的檢查而發現異常;中期患者可有不同程度的疲乏無力、食欲減退、消瘦、自汗、盜汗等表現;晚期常見發熱持續,骨節疼痛,出血,甚至神昏譫語等。
(1)慢性期(CP)一般持續1~4年。患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進表現。由於脾大而自覺左上腹墜脹感,常以脾大為最顯著體徵。脾梗死時可有明顯壓痛,並有摩擦音。肝臟明顯腫大較少見。部分患者胸骨中下段壓痛。當白細胞顯著增高時,可見眼底充血及出血。
(2)加速期(AP)常有發熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛,逐漸出現貧血和出血。脾持續或進行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。AP可持續幾個月到數年。
(3)急變期(BP/BC)為CML的終末期,臨床與AL類似。多數急粒變,少數為急淋變或急單變,偶有巨核細胞及紅細胞等類型的急性變。急性變預後極差,往往在數月內死亡。

慢性粒細胞白血病檢查

慢性粒細胞白血病進展緩慢,根據骨髓中白血病細胞的數量和癥狀的嚴重程度,分為三個期:慢性期、加速期和急變期。其中,大約有90%的患者診斷時為慢性期,每年3%~4%慢性期進展為急變期。
1.實驗室檢查
(1)紅細胞、血紅蛋白早期正常,隨病情發展而逐漸減低,一般為正細胞正色素性貧血。
(2)白細胞大多明顯增高,可高達1000×109/L。分類可見各階段粒細胞,以中、晚幼及桿狀核細胞為主,原始+早幼粒細胞小於10%。嗜酸性及嗜鹼性粒細胞增多也是該病特征之一。
(3)發病早期,半數以上患者血小板增多,甚至可達1000×109/L,隨病情進展而逐漸減少。
(4)淋巴細胞減少或消失。
(5)塗片中可見幼紅細胞。
2.骨髓象
(1)增生極度活躍或明顯活躍,粒紅比例增高明顯。
(2)粒系細胞極度增生,以中、晚幼及桿狀核細胞為主,原始+早幼粒細胞小於10%。嗜酸性及嗜鹼性粒細胞增多,嗜鹼性粒細胞體積較小,顆粒排列稀疏。
(3)紅系細胞增生受抑制,各階段細胞均減少。
(4)巨核細胞及血小板早期增多,晚期減少。巨核細胞體較小,可見小巨核細胞。
(5)可見與戈謝細胞和海藍細胞相似的吞噬細胞。
3.其他檢查
(1)骨髓組化染色:中性粒細胞鹼性磷酸酶(NAP)活性明顯減低,積分減少甚至為零。若合併感染或發生急變,積分可升高。
(2)染色體檢查:Ph染色體是慢粒白血病特征性染色體,陽性率為95%,核型多為t(9;22)(q34;q11);同時染色體易位產生的融合基因BCR/ABL檢測為陽性。
(3)免疫表型:髓系抗原CD13、CD33、CDl5有較高表達,還可出現CD14、CD42、CDl6及HLA-DR陽性表達。
(4)骨髓活檢:部分病例伴有骨髓纖維化
(5)血生化檢查:血清維生素B12濃度及維生素B12結合力顯著增高為本病特點之一,增高的幅度與白細胞增多程度成正比。

慢性粒細胞白血病診斷

慢性粒細胞白血病主要依靠血常規骨髓穿刺、融合基因和染色體等診斷。

慢性粒細胞白血病鑒別診斷

1.類白血病反應
多有原發病竈。一般無貧血、出血以及肝、脾、淋巴結腫大;血象雖有少數幼稚細胞,但細胞漿中有中毒顆粒及空泡;骨髓增生雖然活躍,伴核左移,但無白血病細胞;中性粒細胞鹼性磷酸酶明顯增高。Ph染色體和BCR-ABL融合基因陰性。
2.其他類型骨髓增殖性腫瘤
例如原發性骨髓纖維化、真紅和特發性血小板增多症病史以及染色體或融合基因檢查有助於鑒別。
3.慢性淋巴細胞白血病
以中老年為主,晚期有肝、脾腫大與淋巴結,但程度較輕;外周血與骨髓以成熟淋巴細胞為主,偶見幼稚原始和幼稚淋巴細胞。

慢性粒細胞白血病治療

慢粒起病緩慢,病程長,傳統治療不能改變大多數患者存活期。酪氨酸激酶抑製劑改變了慢粒的治療和預後,絕大多數患者獲得長期穩定生存,少數患者甚至可以停止酪氨酸激酶抑製劑治療而獲得接近於治愈的效果。異基因造血乾細胞移植(Allo-SCT)是一種可以使疾病得到治愈的手段,一般考慮應用於靶向藥物治療失敗者。
1.傳統治療
傳統治療雖可使大多數CML患者血常規及異常體徵得到控制,但中位生存期(40個月左右)並未延長。因此不宜作為首選治療,這些藥物包括羥基脲白消安(馬利蘭)和干擾素-a等。
2.靶向治療
伊馬替尼是CML慢性期首選藥物,近年來,二代酪氨酸激酶抑製劑也被廣泛用於慢粒治療,包括尼羅替尼和達沙替尼等。這類藥物治療需要非常好的依從性配合,如果患者不能堅持足量服用,通常會導致疾病惡化和基因突變。如果堅持足量規範化治療,絕大多數患者獲得長期穩定生存,少數患者甚至可以停止酪氨酸激酶抑製劑治療而獲得接近於治愈的效果。
3.骨髓移植
異基因骨髓移植(alIo-BMT)定位於伊馬替尼治療失敗的二線治療方法。
4.白細胞分離
採用血細胞分離機可除去大量白細胞,減少體內白細胞數量,在疾病早期或者特殊情況下(如妊娠)時可以考慮。

慢性粒細胞白血病預後

規範治療後的慢粒慢性期患者生存情況可以接近於健康同齡人。

慢性粒細胞白血病護理

(1)應保持病室清潔,通風良好,陽光充足。
(2)患者要定期理髮、洗澡、剪指,換用消毒過的衣服,飯前便後洗手。
(3)保持患者眼耳口鼻的清潔,防治黴菌感染。必要時藥物坐浴,保持肛門清潔。
(4)長期卧床患者宜勤翻身,預防壓瘡。為防止尿酸腎結石,應鼓勵患者多飲水,補液量要充足,保證有足夠尿量。保持大便暢通。
(5)給患者富於營養和高熱量、高蛋白、多維生素,含豐富無機鹽的飲食以助於恢復造血功能。