慢性髓細胞白血病

慢性髓細胞白血病概述

慢性髓細胞白血病是我國慢性白血病的主要病種,約占慢性白血病的70%,而西方國家則僅占慢性白血病的30%左右。本病主要見於成人,隨年齡增長而發病增多,也是老年人白血病的主要病種。男性多於女性,二者的比例為1.4∶1。慢性髓細胞白血病發展緩慢,病程長達數年,未經治療的自然病程為3年左右。大多數病例經慢性期、加速期,最後進入急變期轉化為急性白血病而死亡。

慢性髓細胞白血病病因

現已明確90%以上的病例存在染色體異常,是一種有特異性染色體異常的血液腫瘤。其染色體異常發生於第9號和第22號染色體的長臂斷裂,二個斷裂的染色體隨之平行交叉易位,形成一個異常的染色體,遺傳學的正式符號為t(9;22)。由於這種異常染色體首先由美國費城的學者發現,故國際上以費城的英文名前二個字母Ph命名,稱為Ph染色體。
每個染色體由一連串基因組成,每個基因都擔負著一定的特殊功能,人體的每一個器官的各種功能均由自身相應染色體上對應的基因所控制。同樣,每一種造血細胞的增殖也由相應染色體對應的基因所控制。上述形成的Ph染色體的正常基因結構被破壞,而形成一種融合基因,稱為BCR-ABL。每一種基因決定其表達後形成的蛋白的特性,BCR-ABL融合基因表達後形成一種稱為P210的蛋白,其有很強的酪氨酸激酶活性。此種激酶控制著造血乾細胞的增殖,當酶活性過強時,導致造血乾細胞增殖失控,具體為造血乾細胞分化形成的髓細胞系增殖失控,造成和髓細胞系有關的各種造血細胞高度增殖,最終發生慢性髓細胞白血病。Ph染色體形成的確切原因目前尚不清楚,只觀察到20世紀40年代日本原子彈爆炸地居民中慢性髓細胞白血病的發病率明顯增高;國內調查發現長期從事放射科工作的醫務人員中本病的發病率也高於正常人群,故推測放射線(即輻射)可能損傷了染色體,致Ph染色體形成,從而發展為慢性髓細胞白血病。

慢性髓細胞白血病臨床表現

本病患者中有一部分可無任何癥狀,往往在定期健康查體時,或因其他疾病就診中發現脾腫大和/或血白細胞增高而發現。但多數病例有以下兩大組臨床表現:
1.代謝增高綜合徵
患者有一系列代謝增高的表現,如乏力、多汗、消瘦低熱。原因是白血病細胞的代謝高於正常細胞,尤其在白血病細胞負荷明顯增加時,如血白細胞>50×109/L時癥狀更為突出。
2.白血病細胞浸潤造成的臟器腫大及相應表現
(1)脾腫大  大多數患者因白細胞在脾內大量浸潤、堆積致脾明顯腫大,通常為左肋緣下3~4cm,部分腫大至臍水平(即肋緣下7cm),少數可達臍下,伸入盆腔,且向右過中線達右中上腹,並可觸及脾切跡。腫大的脾臟質地硬,大多無壓痛,但明顯腫大的脾臟可壓迫周圍臟器,產生左上腹不適、腹脹、食欲減退等癥狀。如脾在短期內急劇增大,可引發左上腹脹痛,並有觸痛。此外,少數病例由於脾急劇增大,加之血液中白細胞大量堆積,使血液黏度明顯升高,致脾血液供應受阻而發生脾梗塞,即脾某支血管支配區域因供血中斷發生組織缺血、壞死。此時則出現左上、中腹劇痛,呼吸時更加重,並有明顯觸痛,有時可出現摩擦感,叩診時有摩擦音。
(2)胸骨壓痛  是本病僅次於脾腫大的重要體徵,且特異性較強,尤其在血白細胞明顯升高者更為突出。有時患者尚有自發的胸骨疼痛。胸骨壓痛是白血病細胞在胸骨內大量增殖,使骨髓腔壓力升高;同時白血病細胞也侵犯骨膜,均為這一陽性體徵的發病機制。
(3)其他  部分病例可伴肝腫大,但程度輕,大多在右肋緣下2~3cm。淺表淋巴結腫大在慢性髓細胞白血病較少見。少數患者白血病細胞浸潤皮膚皮下組織,可形成皮膚結節,質地偏硬,無壓痛,皮膚色澤也無變化。如白血病細胞極度增多,>100×109/L,甚至更高,有時可堵塞男性患者陰莖海綿體血管,造成陰莖持續勃起、疼痛,甚至因血供阻斷而壞死。
慢性期通常持續2~3年,隨後即逐漸進入加速期及急變期。此時患者表現為乏力、貧血、衰弱,往往出現出血傾向、不明原因的發熱及關節、骨痛,原已消失或縮小的脾臟可在短期內增大。

慢性髓細胞白血病檢查

1.血常規
白細胞計數無一例外地增高,輕者>10×109/L,重者達100×109/L~1000×109/L及以上。血塗片可見較多中度不成熟的白血病髓細胞,主要為中幼粒細胞及晚幼粒細胞。紅細胞及血紅蛋白大多正常,少部分病例可有輕度貧血。血小板數大多也正常,但少數病例可增高,甚至高達1000×109/L以上。白細胞、血小板極度升高者代表腫瘤負荷大,預後差。
2.骨髓檢查
骨髓穿刺抽取少許骨髓液塗片,顯示骨髓極度增生(即塗片中有核細胞明顯多於成熟的紅細胞),其中主要為中度成熟的粒細胞,即中幼粒及晚幼粒細胞。血小板也常增多。此為典型的慢性髓細胞白血病骨髓象。
3.分子遺傳學檢查
可檢出Ph染色體、BCR-ABL融合基因及BCR-ABL融合蛋白(P210蛋白)。
4.血液生化檢查
外周血尿酸常升高,是由於本病白細胞代謝旺盛,生成大量核酸的代謝產物嘌呤,而嘌呤的代謝產物即為尿酸。高尿酸血症者尿酸大量從腎排出時可形成尿酸結晶,其沉積在腎內可損傷腎臟功能。尿酸結晶也可在關節內積聚,造成尿酸性關節病,可急性發作,表現為拇指(趾)關節的紅、腫、熱、痛,稱痛風

慢性髓細胞白血病診斷

診斷依據:①外周血白細胞持續升高,至少>10×109/L;血塗片中出現數量不一的中幼粒細胞、晚幼粒細胞。②骨髓增生極度活躍,以粒細胞為主,其中大部分為中幼粒細胞及晚幼粒細胞。③骨髓或外周血中有核細胞檢出Ph染色體和/或BCR-ABL融合基因及蛋白。④臨床體檢常有脾腫大。
診斷慢性髓細胞白血病至少應滿足上面①、②二項依據,因為部分病例脾臟可不腫大。有條件的醫院應進行第③項檢測,Ph染色體、BCR-ABL融合基因/蛋白二者中檢測一項也可,因為第③項指標在治療後監測是重要的預後指徵,持續轉陰(即不能檢出)者預後良好。
診斷慢性髓細胞白血病後還應進行分期診斷,因為各期的治療方法不同,預後也不一樣。

慢性髓細胞白血病治療

1.造血乾細胞移植
至今唯一能治愈慢性髓細胞白血病的措施是做異體造血乾細胞移植,治愈率達60%~70%。效果最好的是在發病後第一年,即在慢性期的早期進行。首先爭取有血緣關係的人白細胞抗原(HLA)配型一致的供者,非血緣關係的HLA相合供者,包括臍血移植為第二選擇,最後也可選擇有血緣關係的HLA半相合供者。
2.其他治療
化療干擾素及靶向治療。