癥狀性癲癇綜合徵

癥狀性癲癇綜合徵概述

各種明確或可能的中樞神經系統病變影響結構或功能所致本徵,如染色體異常、局竈性或瀰漫性腦部疾病,以及某些系統性疾病。近年來神經影像學技術的進步和廣泛應用,特別是神經外科手術的開展,已可查出癥狀性癲癇癲癇綜合徵病人的神經生化改變。

癥狀性癲癇綜合徵病因

癥狀性癲癇綜合徵系指有明確病因的癲癇,胚胎形成以後,因種種原因導致腦結構性變化或代謝性異常形成癲癇病竈。故可以是局限性或瀰漫性的,也可以是靜止的或進行性的。

癥狀性癲癇綜合徵臨床表現

1.嬰兒痙攣症
嬰兒痙攣症是不同病因導致的嬰兒期癲癇,常伴精神運動發育遲滯,本病病因不清,特發性嬰兒痙攣症為常染色體隱性遺傳
患兒多在1歲前發病,高峰為4~7個月,男嬰多見,通常表現特征性痙攣,精神運動發育遲滯,痙攣為屈曲性,伸展性,閃電樣或點頭樣,常為多種類型組合,本病分為癥狀性及特發性兩類,癥狀性多有腦損傷史或明確病因,表現精神運動發育遲滯;特發性較少見,無腦損傷史。
2.Lennox-Gastaut綜合徵(LGS)
也稱小運動發作,是兒童難治性癲癇綜合徵,以某些類型癲癇發作,常伴精神發育遲緩,占兒童癲癇4.2%~10.8%。癥狀性LGS病因包括產前、圍生期及產後因素,先天性腦發育及代謝異常、感染、外傷等,10%~20%的病例出現LGS前曾患嬰兒痙攣症。
通常4個月~11歲發病,4歲前多見,1~2歲最多,患兒同時出現兩種或以上發作是LGS重要特征,常見強直性發作和非典型失神發作,也可見失張力發作,肌陣攣性發作,GTCS和單純部分性發作,發作很頻繁,常發生癲癇狀態。
部分LGS患兒發病時即有智能障礙,大多數發病數年後有智能障礙,智能障礙與發病早晚有關,半數患兒出現行為異常,表現多動症或攻擊性,破壞性行為,可伴腦癱、言語異常等神經功能缺失。
主要臨床類型特征如下:
(1)強直性發作 一般為軸性強直,表現仰頭,點頭和全身挺直,有時難與West綜合徵區別,短暫發作可不伴意識喪失,反覆發作有意識障礙睡眠中多發。
(2)非典型失神發作 見於半數患者,表現凝視或眼球上轉,正進行的活動中斷,與典型失神發作相比,發作不突然,停止過程緩慢,意識不完全喪失,可伴自動症和自主神經異常,持續數秒至十餘秒。
(3)失張力發作 多見於嬰兒,肌張力突然消失無法保持身體姿勢,使病人突然跌倒及外傷,瞬間發作可無意識障礙,嚴重發作時有意識喪失,持續數秒。
(4)陣攣性發作 表現全身或部分肌陣攣性抽動,無強直發作,可伴意識喪失。
(5)非典型失神發作持續狀態 發作持續出現,意識呈混濁狀態,其間可有失張力,短暫全身肌陣攣發作等,又稱小發作持續狀態,見於14%~50%的LGS患者。
3.少年型腦苷脂沉積病
又稱少年型(Ⅲ型)Gaucher病,是常染色體隱性遺傳葡糖腦苷脂貯積病,目前已發現,本病患兒存在lq21~31區1448位核苷酸等位突變,患兒多在10歲內發病,神經系統表現慢性進行性智力減退,小腦性共濟失調,癇性發作如肌陣攣癲癇,錐體外系癥狀如手足徐動,震顫和肌張力障礙等。
4.少年型家族性黑蒙性痴獃
家族性黑蒙性痴獃是常染色體隱性遺傳,多數患兒有猶太遺傳背景,為15號染色體長臂(15q23-q24)突變導致氨基己糖苷酶A缺陷,患兒4~10歲發病,首發癥狀為進行性視力減退和視神經萎縮,可出現各種類型發作如失神發作,肌陣攣發作或全面強直-陣攣發作等,共濟失調,構音障礙和智能減退等。
5.櫻桃紅斑-肌陣攣綜合徵
櫻桃紅斑-肌陣攣綜合徵,為常染色體隱性遺傳,已證實神經氨酸沉積症患者存在10q23基因突變,導致β-N-乙酰神經氨酸酶缺陷,使神經系統出現因溶酶體貯存所致功能受損。
多在8~15歲發病,可見進行性視力減退,晶體混濁,眼底檢查可見櫻桃紅色斑,小腦性共濟失調及周圍神經病等,發病後數年內出現肌陣攣,多肌陣攣和意向性肌陣攣。
6.進行性肌陣攣癲癇
為常染色體隱性遺傳,包括以下3種類型:
(1)Lafora小體肌陣攣癲癇 也稱Lafora病,是罕見常染色體隱性遺傳病,6~19歲(平均14歲)發病,多以強直-陣攣發作起病,之後出現不規則肌陣攣發作,閃光、喧鬧和接觸等刺激可誘發輕微肢体抽動,粗大肌陣攣或局竈性發作,智力衰退早期出現,迅速進展,數月或數年後病程晚期出現小腦性共濟失調,肌痙攣和不隨意運動等錐體束,錐體外系體徵。
(2)肌陣攣性癲癇伴蓬毛樣紅纖維 又稱MERRF綜合徵,是母親遺傳的線粒體DNA突變引起的線粒體病,多見於5~15歲兒童,通常在10歲後或更晚發病,有明確家族史,以肌陣攣性癲癇發作為特征,可伴強直-陣攣發作,小腦性共濟失調,智能減退,痴獃和肌病等,可見矮小,神經性耳聾,視神經萎縮,足畸形如弓形足,腱反射消失,深感覺障礙內分泌失調等。
(3)Unverricht-Lundborg綜合徵 本綜合徵為常染色體隱性遺傳,患兒6~18歲起病,病情進展迅速,平均病程2~10年,首發癥狀為肌陣攣性抽動,意識清醒時出現自發性動作性肌陣攣,不規則,不同步,對光刺激等敏感,可合併強直-陣攣發作,小腦性共濟失調,構音障礙和痴獃等。

癥狀性癲癇綜合徵檢查

1.神經電生理檢查
傳統的腦電圖記錄,包括頭皮電極和特殊電極,放置在可能是癲癇區域的腦部,往往可以確定癲癇竈和癲癇區域,並可以利用電刺激方法確定運動,感覺和語言的界限,稱為功能定位圖,對規劃手術切除範圍有很大幫助。
利用閉路電視或電視影像與腦電圖同時記錄作長程監視,往往能記錄到多次習慣性癲癇發作,區別假性癲癇和確定癲癇發作開始與臨床癥狀的關係。
新發展的腦磁圖,對腦深部的癲癇放電電源能提供更準確的定位。
2.神經影像學檢查
CT和MRI大大提高了癲癇病竈結構異常的診斷,50%~70%的癥狀性癲癇可以在CT或MRI上看到病理結構變化。
CT和MRI看到的是靜態的構造異常,對因癲癇狀況存在引起的腦功能失常無法正確估計,目前已在臨床應用腦功能檢查,包括陽離子衍射斷層攝影,單光子衍射斷層攝影和MRI光譜分析儀,PET可以測量腦的糖和氧的代謝,腦血流和神經遞質功能變化,SPECT亦可以測量腦血流,MRS可以測量某些化學物質,如乙酰天冬氨酸,含膽鹼物質,肌酸和乳酸在癲癇區域的變化。
3.神經生化的檢查
目前已經應用的離子特異電極和微透析探針,可以放置在腦內癲癇區域,測量癲癇發作間,發作時和發作後的某些生化改變。
4.神經病理檢查
可以確定癲癇病因是由腦瘤瘢痕血管畸形,硬化,炎症,發育異常或其他異常引起。
5.神經心理檢查
此項檢查可以評估認知功能的障礙,可以判斷癲癇病竈或區域在大腦的哪一側。

癥狀性癲癇綜合徵診斷

癲癇診斷主要根據發作史,目擊者對發作過程提供可靠的詳細描述,輔以腦電圖癇性放電證據即可確診,癥狀性癲癇在病史及體檢兩方面均可找到線索,病史方面,如圍生期異常、頭顱外傷病史等,或同時有其他神經系統癥狀如劇烈頭痛偏癱以及智力低下等,也可以有全身癥狀,如低血糖發作、內分泌障礙,寄生蟲如豬絛蟲等,對於發病年齡在中年以上的患者,即使體檢和EEG均未發現異常,也還不能完全排除癥狀性癲癇,尚需隨訪複查,必要時做其他輔助檢查。
對於癥狀性癲癇還應對病因是腦部疾病或全身性疾病做出診斷。

癥狀性癲癇綜合徵鑒別診斷

1.癔症
癔症有時表現為全身肌肉的不規則收縮,而且反覆發生,須與強直-陣攣發作鑒別,詢問病史可以發現癔症發作皆在有人在場和受到情感刺激時出現,發作過程一般較長,持續數十分鐘或數小時,甚至整日整夜的發作,常伴有哭泣和叫喊,並無意識喪失和大小便失禁,也無撞傷。若在發作中檢查,則可見到肌肉收縮並不符合強直-陣攣的規律,瞳孔、角膜反射和跖反射並無改變。
2.暈厥
暈厥也是短暫的意識障礙,有時伴有短暫的上肢陣攣,需要和各種失神發作鑒別,血管抑制性暈厥前,大多有情感刺激或疼痛刺激史;由於靜脈迴流減少的暈厥多在持久站立、脫水、出血或排尿、咳嗽時出現;直立性低血壓暈厥多在突然起立時發生;心源性暈厥多在用力或奔跑時出現,多數的暈厥在發病前先有頭昏,胸悶,眼前黑蒙等癥狀。
3.過度換氣綜合徵
焦慮狀態和其他神經官能症患者,可因主動的過度換氣而產生口角和肢端的麻木或感覺異常,可伴有頭昏和手足抽搐,診斷時可囑患者過度換氣,以觀察是否能重覆產生同樣的癥狀。
4.偏頭痛
頭痛性癲癇須與偏頭痛鑒別,偏頭痛發作是漸進性的,常為單側,多為波動性頭痛,多持續時間較長,一般為數小時或1~2天,常伴有噁心,嘔吐等胃腸道癥狀。
5.短暫性腦缺血發作(TIA)
TIA是指頸動脈或椎-基底動脈系統一過性供血不足,導致供血區的局竈性神經功能障礙,出現相應的癥狀及體徵,一般癥狀在5分鐘內即達高峰,一次發作常持續5~20分鐘,最長不超過24小時,但可反覆發作。本病應與局限性癲癇發作相鑒別,TIA多見於老年人,常有動脈硬化高血壓,冠心病,糖尿病等危險因素。
6.發作性睡病
發作性睡病為睡眠障礙的一個類型,是一種原因不明的睡眠障礙,表現為發作性不可抗拒的睡眠,可伴有猝倒症,睡眠麻痹和入睡幻覺等,表現為發作性睡病四聯徵,本病多在兒童期和青年期起病,以10~20歲最多,每次發作持續數分鐘至數小時,多在10~20min,自動清醒並立即恢復工作,每天發作數次,神經系統檢查多正常,少數患者有肥胖和低血壓
7.引起癲癇的全身性疾病
①低糖血症  發作時間多在空腹或劇烈運動後,一般先有心悸、頭昏、出汗、噁心、煩躁等癥狀,甚至行為失常,有此類病史者要做空腹血糖測定以進一步診斷。②低鈣血症  對於有手足抽搐,長期腹瀉脂肪瀉狀腺手術史者,或在體檢中發現佝僂病畸形的患者,需做血鈣磷測定。③氨基酸尿症  對於智力發育不良,膚色發色偏淡,肌張力增高,或伴有震顫和手足徐動的患兒,要懷疑苯丙酮尿症,可做尿液檢測,其他較少見的類型多有尿的異色,臭味,有條件時做相應的生化檢查。④急性間歇性血卟啉症  有腹痛、嘔吐、腹瀉和周圍神經病變伴發癲癇者,宜做尿液或血液檢查。
8.引起癲癇的腦部疾病
產傷史、高熱驚厥史、腦外傷史、卒中史等和發病年齡可以提供一些證據,體檢中若發現如顱內腫瘤的定位體徵和視盤水腫腦動靜脈畸形的頭部雜音,腦豬囊尾蚴病囊蟲病)的皮下結節等,則可提供病因線索。病因未明者,除有明顯彌散性腦病現象者外,一般常需做進一步檢查,如腦血管造影、核素腦掃描、CT、MRI等。

癥狀性癲癇綜合徵治療

抗癲癇藥物療法的首要原則是根據患者特殊的癲癇發作類型或癲癇綜合徵選擇藥物。藥物對不同的癲癇類型有不同的效果。有些藥物只是對部分性發作有效,其他的一些則對部分性發作和全身性發作都有效。
1.部分性發作
研究證明,丙戊酸鈉卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥和去氧苯比妥能有效控制部分性發作。有些新藥對部分性發作也有效,如非班酯、加巴噴丁、拉莫三嗪托吡酯、硫加賓、奧卡西平、左乙拉西坦和唑尼沙胺。
2.全身性發作
已證明對全身性發作有效的藥物相對較少。那些對部分性發作和全身性發作均有效的藥物稱為廣譜抗驚厥藥。具有廣譜藥效的抗癲癇藥物有:丙戊酸鈉、拉莫三嗪、唑尼沙胺和非班酯。
3.癲癇綜合徵
辨別特異的癲癇綜合徵對選擇藥物有重要的指導作用。嬰兒痙攣是一種年齡依賴性的癲癇綜合徵,主要影響出生一年內的嬰兒,使用丙戊酸鈉、促腎上腺皮質激素糖皮質激素是最佳的治療方法。倫-格綜合徵是一種兒童期的年齡依賴性癲癇,最好使用丙戊酸鈉、苯二氮卓類、拉莫三嗪或非班酯治療。兒童失神性癲癇最好使用丙戊酸鈉或乙琥胺治療。青年型肌陣攣性癲癇使用丙戊酸鈉通常可取得很好的療效。
有些藥物可能加重某些癲癇類型的癥狀。已知對失神性癲癇的患者使用卡馬西平會明顯加重失神性癲癇的癥狀。對全身性發作患者使用硫加賓與非驚厥性癲癇持續狀態有關。
由於丙戊酸鈉對各種類型的癲癇都有效,當癲癇的類型不能確定時,丙戊酸鈉是一種安全、有效的選擇。