晶狀體相關葡萄膜炎

晶狀體相關葡萄膜炎概述

晶狀體相關葡萄膜炎在文獻中有多種名稱,它們或是基於發病機制、或是基於病理特點,但它們均不能代表此類疾病的所有特點,並且在使用上易於混淆,因此提出使用晶狀體相關葡萄膜炎這一名稱,但至少說明葡萄膜炎因晶狀體因素而起。臨床上晶狀體相關葡萄膜炎可表現為3種類型:全葡萄膜炎或眼內炎、慢性眼前段炎症和雙側的慢性炎症。

晶狀體相關葡萄膜炎病因

已經證實是晶狀體抗原誘導了葡萄膜炎發生。動物實驗表明,將晶狀體抗原和佛氏完全佐劑免疫動物後,刺破晶狀體囊膜可誘發葡萄膜炎,人類晶狀體相關的葡萄膜炎多發生於眼球穿透傷或白內障手術之後,推測晶狀體蛋白抗原大量暴露造成的免疫反應可能導致了葡萄膜炎。最近研究發現,一些厭氧菌感染可能通過佐劑效應而促進葡萄膜炎的發生,晶狀體蛋白也可能作為單核細胞的趨化物質,通過募集單核細胞而引起炎症反應。

晶狀體相關葡萄膜炎臨床表現

臨床上晶狀體相關葡萄膜炎可表現為3種類型:全葡萄膜炎或眼內炎、慢性眼前段炎症和雙側的慢性炎症。
1.全葡萄膜炎或眼內炎
患者往往有近期白內障手術史或穿通性眼外傷病史,個別患者的炎症可在術後數個月才發生,手術中可能有晶狀體物質進入玻璃體的病史,具有嚴重炎症的患者可有眼痛、視力下降或嚴重下降,睫狀充血或混合充血,前房中大量炎症細胞,顯著的前房閃輝和纖維素樣滲出,甚至出現前房積膿,有時可出現假性前房積膿,玻璃體可有炎症細胞和混濁,眼底不可視及,此類炎症雖然可累及眼後段,但通常主要位於眼前段,如無適當治療,炎症將會迅速加重。
2.慢性眼前段炎症
多表現為肉芽腫性炎症,出現羊脂狀KP,虹膜後粘連,前房閃輝和前房炎症細胞,局部使用糖皮質激素可以使炎症減輕,但只要殘餘晶狀體物質不被吸收或不被清除,這種炎症即難以完全消失,如果沒有給予正確的治療,最終可能出現諸如虹膜新生血管和睫狀膜形成之類的修複性反應。
3.雙側的慢性炎症
此種類型較為少見,表現為雙側的長期輕度的前葡萄膜炎,如出現KP、輕度前房閃輝、少量前房炎症細胞等。

晶狀體相關葡萄膜炎檢查

1.前房穿刺檢查房水細胞
在晶狀體過敏性眼內炎的房水內嗜酸性細胞增多,可占所有炎症細胞的30%以上,晶狀體溶解性青光眼的房水內含有吞噬晶狀體皮質的巨噬細胞。
2.免疫學檢查
目前對晶狀體皮質的皮試和晶狀體抗體檢查的診斷價值有不同看法,因為皮膚試驗和晶狀體抗體對晶狀體性葡萄膜炎不是特異性的,也可見於晶狀體損傷後葡萄膜炎患者以及正常人的白內障患者,甚至晶狀體抗體和皮膚試驗陽性也可見於正常人。
3.病理學檢查
晶狀體過敏性葡萄膜炎的病理形態,主要有3種類型:
(1)Ⅰ型  晶狀體過敏性眼內炎,此型就是Verhoeff和Lemoine首先所描述的類型,臨床炎症反應癥狀強。
(2)Ⅱ型  巨噬細胞反應,此型最為多見,可發生於所有晶狀體損傷的病例,其特點是巨噬細胞集聚在晶狀體囊破損部位,常見有異物型的巨噬細胞,早期巨噬細胞大而有豐富的胞質,其中有PAS反應陽性顆粒,在較長期的病例可見少量巨噬細胞圍繞晶狀體囊,虹膜和睫狀體的前部有淋巴細胞,漿細胞和巨噬細胞的瀰漫性輕度浸潤,也是一種非肉芽腫性炎症表現,炎症消失則在晶狀體囊缺損處有纖維瘢痕組織。
(3)Ⅲ型  肉芽腫性晶狀體誘發性葡萄膜炎,有些病例呈肉芽腫性前葡萄膜炎,在損傷的晶狀體附近表現不同於PhE的典型組織病理所見,本型在葡萄膜組織內有肉芽腫性炎症,有時虹膜和睫狀體有腫瘤樣變厚,肉芽腫性炎症主要靠近晶狀體皮質,並侵犯虹膜後葉和睫狀體,向後達平坦部,為類上皮細胞群,混有淋巴細胞,巨噬細胞和類上皮細胞,有的胞質內含有PAS陽性顆粒,有大量漿細胞這一點與交感性眼炎不同。
裂隙檢查可以明確前葡萄膜炎症及房水情況,有無晶狀體皮質殘留,併進行眼壓測定。

晶狀體相關葡萄膜炎診斷

葡萄膜炎易於診斷,但要確定出晶狀體相關的葡萄膜炎有時較為困難,雖然眼球穿透傷、白內障手術史對診斷有一定幫助,但確定診斷往往需要進行組織學檢查、超聲波檢查發現玻璃體內有殘存的晶狀體碎片,房水或玻璃體細胞學檢查及培養有助於排除感染性眼內炎。

晶狀體相關葡萄膜炎鑒別診斷

晶狀體相關的葡萄膜炎應與眼球穿透傷後或白內障術後眼內炎,交感性眼炎,特發性葡萄膜炎,強直性脊椎炎伴發的葡萄膜炎,Reiter綜合徵伴發的葡萄膜炎,牛皮癬性關節炎伴發的葡萄膜炎,炎症性腸道疾病伴發的葡萄膜炎,幼年型慢性關節炎伴發的葡萄膜炎,結核性葡萄膜炎梅毒性葡萄膜炎等相鑒別。

晶狀體相關葡萄膜炎併發症

由於過敏性白內障晶狀體皮質溶解而發生繼發性開角型青光眼,常伴發於晶狀體過敏性眼內炎。

晶狀體相關葡萄膜炎治療

對於確定為晶狀體相關的葡萄膜炎患者應立即進行手術,清除殘存的晶狀體物質,並給予糖皮質激素、非甾體消炎藥、睫狀肌麻痹劑等滴眼劑治療。一般不需要全身使用糖皮質激素。在炎症嚴重時,可給予潑尼松,早晨頓服,治療時間一般不超過2周。對合併細菌感染者,應給予敏感的抗生素治療。

晶狀體相關葡萄膜炎預後

晶狀體相關葡萄膜炎通常在清除晶狀體物質後不再複發,患者的視力預後好;人工晶狀體引起的葡萄膜炎的預後最終取決於患者對人工晶狀體是否能耐受以及在人工晶狀體被取出前炎症對眼組織的損害程度;白內障術後葡萄膜炎的複發或原有炎症的加重可通過對手術前葡萄膜炎的長期有效治療而避免,此種術後炎症無疑會最終影響患者的視力預後,這些患者的預後與原有葡萄膜炎類型也有密切的關係。前葡萄膜炎患者的預後較好,Behcet病性葡萄膜炎、幼年型慢性關節炎伴發的葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病患者的預後較差或很差;少數葡萄膜炎患者在白內障摘除和人工晶狀體植入術後可引起葡萄膜炎反覆發作,最後導致眼球萎縮和視力完全喪失。