史-約綜合徵

史-約綜合徵概述

史-約綜合徵是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變。又稱Stevens-Johnson綜合徵。1922年,首先由Stevens和Johnson對該病進行了詳細地描述。多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合徵的臨床表現多種多樣,發病突然,病變常出現在手腳的背側和前臂、腿、腳掌、足底錶面。而毒性表皮壞死溶解型的特點是皮膚的受損面積超過20%。口腔黏膜、唇黏膜、生殖器黏膜和結膜也可受累。還可伴發熱白細胞計數增多、腎功能衰竭、肺栓塞、胃腸道出血、膿毒血症等現象。

史-約綜合徵病因

在Stevens-Johnson綜合徵中,引起免疫反應的誘導因素尚不明確。雖然藥物在Stevens-Johnson綜合徵的發生中起著重要作用,但其臨床特點和實驗研究並不支持它是一種速髮型超敏反應。感染因素在其發病機制中的作用也尚未確定。
毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合徵患者的HLA-B12的陽性率明顯增高。在磺胺類藥物相關性毒性表皮壞死溶解患者,HIA-B12、HLA-DR7和HLA-A29的出現率顯著上升。尚難以確定毒性表皮壞死溶解是否與遺傳因素有關係。

史-約綜合徵臨床表現

多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合徵的臨床表現多種多樣,該型病變發病突然,常出現在手腳的背側和前臂、腿、腳掌、足底錶面。其早期表現為環形紅斑和丘疹,某些損傷能夠相互融合成囊泡或水皰,也可出現蕁麻疹斑。這種病變的持續時間不超過4周。伴發熱、咽痛、不適、關節痛嘔吐。水皰性病變可累及口咽部黏膜、結膜、生殖器黏膜、唇、內臟。多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合徵病變所累及的皮膚面積小於20%。
毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合徵的前驅癥狀為發熱、結膜和皮膚的燒灼感,出疹常呈麻疹樣,而且可累及面部和肢端。皮疹可以相互融合,從而導致大的水皰形成和皮膚剝脫。毒性表皮壞死溶解的特點是皮膚的受損面積超過20%。口腔黏膜、生殖器黏膜和結膜也可受累。還可出現發熱、白細胞計數增多、腎功能衰竭、肺栓塞等現象。
眼部早期表現:Stevens-Johnson綜合徵時可發生非特異性結膜炎,但結膜炎常出現在皮膚受累之前,部分Stevens-Johnson綜合徵患者還會發生雙側卡他性、化膿性和假膜性結膜炎。另外可有嚴重的前葡萄膜炎。在該綜合徵的急性期可出現角膜潰瘍,其持續時間一般為2~4周。
慢性眼病:由於炎症反應的存在,在慢性期常有結膜瘢痕形成。在球結膜和瞼結膜發生粘連時,可出現眼眶囊腫。結膜杯狀細胞破壞所引起的淚道瘢痕化可能導致淚膜異常。如果患者沒有淚道瘢痕化,那麼可能出現畏光。這些患者的淚膜異常多由黏液層缺乏、角膜乾燥所引起。瞼內翻和倒睫能夠引起角膜上皮缺損。
繼發性眼部表現:少數的Stevens-Johnson綜合徵患者可出現與倒睫、瞼內翻、角結膜炎和瞼緣炎無關的繼發性結膜炎症。

史-約綜合徵檢查

1.可行HLA-B12、HLA-DR7、HLA-A29相關的實驗室檢查
以資與毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合徵相鑒別。
2.眼部的組織病理學檢查
多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合徵患者急性期眼部可發生廣泛的小動脈和小靜脈壞死,伴有膠原的纖維素樣變性。在疾病的慢性期,角膜、結膜和眼瞼的瘢痕化比較明顯。
3.皮膚的病理學檢查
多形性紅斑型可發生表皮與基底膜分離的現象,也可有內皮水腫淋巴細胞-組織細胞的血管周圍浸潤出現。在藥物關聯性Stevens-Johnson綜合徵還可出現嗜酸性粒細胞的增加。毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合徵與多形性紅斑型Stevens-Johnson綜合徵的病理學改變相似。

史-約綜合徵診斷

1.發病急驟
一般先有程度不等的前驅癥狀、頭痛不適,高熱畏寒關節疼痛或咽痛、口爛、唇部皰疹等明顯的全身毒血症。約經1~3天,同時或相繼出現黏膜和皮膚損害。
2.皮損為多形性 
常於顏面腔洞附近或四肢出現鮮紅或紫紅斑,迅速形成水皰或大皰。皰液清澈或渾濁或呈血樣。尼氏徵陰性。
3.黏膜癥狀
口腔炎為早期表現咽峽疼痛,唇舌及頰黏膜腫脹、發皰糜爛出血或形成潰瘍。流涎口角處形成褐色厚,影響張口及進食。鼻黏膜糜爛結痂,鼻出血
4.兩眼表現
可出現結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍或鞏膜炎、虹膜炎全眼球炎等,甚至可以失明
5.外陰、肛門癥狀
損害較晚,局部出現紅斑水皰糜爛,潰瘍損害。可引起排便排尿困難
6.其他
可併發中耳炎,繼發支氣管炎肺炎關節炎心肌炎、腦水腫、肝損害等。嚴重者可有腸黏膜潰瘍出血,壞死性胰腺炎。如腎臟受累,可出現蛋白尿、血尿、尿素氮增高等。
7.預後
如不適時處理,預後差甚至死亡。

史-約綜合徵治療

1.全身性治療
毒性表皮壞死溶解型Stevens-Johnson綜合徵的治療比較困難。此類患者的病變較嚴重,且需要特殊的護理和藥物治療,特別是對體液平衡、呼吸功能、營養狀態的監護和病變部位的細緻護理。50%以上的毒性表皮壞死溶解型患者死於膿毒血症,因此炎症的控制十分關鍵。應根據藥物敏感試驗的結果選擇抗生素。局部的脫落皮膚可使用硝酸銀溶液濕敷。生物性覆蓋物局部的遮蓋能夠起到減輕疼痛、預防感染的作用。
2.眼部治療
急性期應保持眼部清潔,包括結膜囊的頻繁平衡鹽液沖洗和預防性的抗生素使用。另外,人工淚液的頻繁點眼也有利於維持角膜上皮的完整性。對本病引起的前葡萄膜炎可考慮使用環磷酰胺
如果出現角膜穿孔,可考慮進行板層角膜移植或穿透性角膜移植。在急性期,也可以使用結膜瓣來覆蓋眼錶面。並可嘗試進行瞼球粘連的分離。
3.慢性眼部疾病的治療
慢性Stevens-Johnson綜合徵毒性表皮壞死溶解型的處理比較困難,而倒睫更加難以處理。醫生可通過拔除、冷凍、氬激光、電解、瞼板切開術來破壞睫毛。
瘢痕性瞼內翻和結膜的表皮化能夠導致角膜受損。可行內翻矯正聯合黏膜移植。有時還可出現淚囊炎或溢淚現象,這時需要進行硅膠管淚道插入和淚囊鼻腔吻合術。
Stevens-Johnson綜合徵毒性表皮壞死溶解型患者在結膜瘢痕和淚小管瘢痕後發生乾燥性角膜結膜炎時,可使用適當的人工淚液來處理。醫生可選用不含防腐劑的基纖維素製劑點眼,因為防腐劑可能會加重某些患者的乾眼症
局部應用糖皮質激素有助於控制炎症、預防進一步的瞼球粘連。某些黏膜溶解劑如N-乙酰半胱氨酸能夠抑制黏液絲形成和異常的黏液分泌。另外,外側和內側瞼緣縫合術能夠通過減少有效的眼表蒸發麵積來改善眼部癥狀。繃帶式角膜接觸鏡有助於保護角膜,預防永久性角膜上皮缺損。
局部及全身性應用的維生素A能夠改善Stevens-Johnson綜合徵兒童患者的眼錶面狀況。可局部應用0.01%~0.05%的維生素A眼膏2次/天塗眼。
在處理由Stevens-Johnson綜合徵毒性表皮壞死溶解型引起的永久性角膜上皮功能障礙患者時,可行角膜上皮成形術。
對那些角膜上皮愈合不良的Stevens-Johnson綜合徵患者,可考慮試用人工角膜。