食管損傷

食管損傷概述

食管損傷是一種常由於器械或異物引起的以食管破裂、穿孔為主要病變的疾病,如不及時處理,可發生急性縱隔炎、食管胸膜瘺,並可能致死。根據食管損傷的部位分為頸部食管損傷、胸部食管損傷和腹部食管損傷。

食管損傷病因

食管可以被多種不同的原因引起損傷,根據損傷的原因大體上分為機械性損傷和化學性損傷。機械性損傷中又可分為腔內損傷和腔外損傷。近年來隨著在食管腔內用儀器進行診斷和治療的病例迅速增加,醫源性食管損傷在這類疾病中占的比例也不斷增多。

食管損傷臨床表現

1.頸部食管穿孔
頸部食管穿孔常發生在較薄的食管後壁,由於食管附著的椎前筋膜可以限制污染向側方擴散。穿孔的最初幾小時頸部可沒有炎症表現,幾小時後由於口腔或胃內的液體經過穿孔進入食管後間隙和沿著食管平面進入縱隔,引起縱隔炎症,患者訴述頸部疼痛、僵直,嘔吐帶血性的胃內容物和呼吸困難。體格檢查發現患者危弱,伴各種不同程度的呼吸困難。通常可聽到經鼻腔呼吸發出的粗噪的呼吸聲。頸部觸診發現頸部硬和由於皮下氣腫產生的捻發音。全身感染中毒癥狀常在24小時後發生。
2.胸部食管穿孔
胸段食管穿孔直接引起縱隔污染,迅速發生縱隔氣腫和縱隔炎。食管穿孔後引起的這種炎症過程和體液的大量蓄積在臨床上表現為一側胸腔劇烈疼痛,同時伴有呼吸時加重,並向肩胛區放射。在穿孔部位有明確的吞咽困難,低血容量,體溫升高,心率增快,並且心率增快與體溫升高不成比例。全身感染中毒癥狀、呼吸困難。體格檢查發現患者有不同程度的中毒癥狀,不敢用力呼吸,肺底可聽到啰音,當屏住呼吸時,可聽到隨著每次心跳發出的縱隔摩嚓音或捻發音。頸根部或前胸壁觸及皮下氣體,當穿孔破入一側胸膜腔時,出現不同程度的液氣胸的體徵。受累側胸腔上部叩診呈鼓音,下部叩診濁音,病側呼吸音消失。少數病例可發展為伴有氣管移位,縱隔受壓的張力性氣胸,縱隔及胸腔的炎症產生對膈肌的刺激,可表現為腹痛、上腹部肌緊張、腹部壓痛。
3.腹部食管穿孔
食管腹腔段的損傷較少見,一旦損傷,由於胃的液體進入游離腹腔,主要引起腹腔的污染,臨床表現為急性腹膜炎的癥狀和體徵。有時這種污染可能不在腹腔而在後腹膜,這將使診斷更加困難。這是由於腹腔段食管與膈肌相鄰近,常有上腹部疼痛和胸骨後鈍痛並放射到肩部的較典型的特征。

食管損傷檢查

1.X線檢查
根據穿孔的部位和原因做X線平片檢查,頸部穿孔可以發現頸部筋膜平面含有氣體,氣管移位,食管後間隙增寬,正常的頸椎生理彎曲消失。在有些患者可以在食管後間隙發現有氣液平,頸部或縱隔氣腫以及氣胸、氣腹。胸部食管穿孔時發現縱隔影增寬,縱隔內有氣體或氣液平,胸腔內氣液平。腹部食管穿孔時可發現隔下游離氣體。
2.食管造影
一般情況允許的患者用食管造影來肯定診斷,對普通X線提示有食管穿孔的病例也應用食管造影來明確穿孔的大小和部位。應註意,儘管使用造影作為常規診斷手段,但仍有10%的假陰性。
3.胃鏡檢查
對胸部創傷、異物引起的食管損傷有重要診斷價值,當食管造影陰性時,有時用胃鏡可直接看到食管損傷的情況,並能提供準確的定位,瞭解污染的情況。食管鏡的結果也有助於治療的選擇。
4.CT檢查
CT影像有以下徵象時應考慮食管穿孔的診斷:①圍繞食管的縱隔軟組織內有氣體。②在縱隔或在胸腔的膿腔緊靠食管。③充氣的食管與一個臨近縱隔或縱隔旁充液的腔相通。胸腔積液特別是左側胸腔積液則更進一步提示食管穿孔的可能。
5.其他
食管穿孔患者由於唾液、胃液和大量消化液進入胸腔,在做診斷性胸腔穿刺時,抽得胸腔液體的pH低於6.0,並且澱粉酶的含量升高,是一項簡單而有診斷意義的方法。在懷疑有食管損傷的病例口服小量亞藍後可見引流物胸腔穿刺液中有藍色,同樣有助於診斷。

食管損傷診斷

對所有行食管內器械操作後出現頸部、胸部或腹部疼痛的患者,因想到發生食管穿孔的可能性。有Mackler's三聯症即嘔吐、下胸痛、下頸部皮下氣腫時更應迅速懷疑有食管穿孔的可能,並應做進一步檢查。胸部創傷,特別是食管附近有創傷患者,應常規檢查是否有食管損傷。結合有關病史、癥狀、體徵及必要的輔助檢查多可做出及時、正確診斷。

食管損傷併發症

可併發胸腔內化膿性炎症,腹膜炎症。

食管損傷治療

1.手術治療的原則
清除所有炎症和壞死組織。根據不同的部位,用適當的方法確切閉合穿孔;矯正並除去食管穿孔遠側梗阻。當損傷發生在食管梗阻的近段或在梗阻的部位,或當診斷過晚(一般>24小時),直接修補損傷的食管則是禁忌的。
2.手術方案
(1)頸部穿孔  小的頸部食管穿孔,處理上往往僅需要在穿孔的旁邊放一引流,瘺口即可自己閉合,而不必做進一步手術處理。
(2)胸部穿孔  食管中上段穿孔時可經4、5肋間進胸腔,下段穿孔則經6、7肋間進胸腔,如沒有胸腔污染,中上段從右側開胸,下段從左側開胸,根據食管破入哪一側胸腔時,則應從哪一側開胸,以便於手術處理。
(3)腹部穿孔  腹部穿孔如果胸腔沒有污染,手術控查可直接經上腹部正中切口進行。不論穿孔在什麼部位,顯露食管後,可通過食管內的導管向食管腔內註入亞甲藍或註入氣體來確定穿孔的部位。
3.手術方法
(1)引流  有效的引流是必不可少的,特別在廣泛炎症和全身情況不佳時,必要時應在CT引導下置入引流管。這種方法在頸部穿孔和胸部穿孔患者都有效。
(2)一期縫合  在早期診斷的患者,當有手術適應證時,應行急診手術,縫合修補穿孔的食管。一期閉合最好是在健康的食管組織,當有遠端梗阻時,單純一期閉合是無效的,必須同時解決梗阻。
(3)加固縫合  由於一期縫合食管損傷有裂開和瘺的可能性,特別是當患者從穿孔到治療時已隔了幾個小時,因此有必要採用加固縫合的方法閉合食管穿孔。
(4)同時處理食管疾病  在患者的情況能夠接受手術、病變的食管又可以切除的情況下,最好的處理辦法是手術切除病變的食管。食管切除後,採用一期還是二期消化道再建,需根據污染的情況和患者的情況決定。
(5)食管外置  食管外置或曠置的手術近年來已很少使用,只有在患者的營養狀況極度不良時,用前述種種方法均不適合或無效的病例,才用頸部食管外置造瘺術或胃造瘺減壓術。

食管損傷預後

食管穿孔後引起死亡的因素受穿孔的原因、部位、食管是否已存在病變以及是否得到及時治療和治療方法等的影響。早期及時診斷,正確治療的大多數患者預後較好。