小兒糖尿病

小兒糖尿病概述

小兒糖尿病是由於胰島素分泌不足所引起的內分泌代謝疾病,以碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝紊亂為主,引起空腹及餐後高血糖尿糖。臨床表現為多飲、多尿、多餐和消瘦。小兒易出現酮症酸中毒,後期常有血管病變導致眼及腎臟受累。兒童時期的糖尿病可見於各年齡階段,學齢期和青春發育期多見,無性別差異。根據不同的病因,可將兒童時期的糖尿病分為:原發性糖尿病和繼發性糖尿病,原發性糖尿病又分為:胰島素依賴型糖尿病(IDDM)又稱為1型糖尿病;非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)又稱為2型糖尿病。繼發性糖尿病:胰腺病,激素受體異常,糖耐量減低。兒童糖尿病多見胰島素依賴型。目前,小兒2型糖尿病發病率有所提高,胰島素敏感性降低,胰島素分泌水平高於正常人。

小兒糖尿病病因

糖尿病是一種自身免疫性疾病,有先天遺傳背景,經後天多種因素的作用使之發病。
1.自身免疫反應
現已證明體液免疫和細胞免疫均與糖尿病有關。初發的胰島素依賴型糖尿病,三分之二的患兒體內測出胰島細胞抗體。部分患兒還可測出胰島素受體自身抗體和胰島β細胞膜抗體。
2.環境因素
(1)病毒感染  柯薩奇B組病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。
(2)牛乳蛋白  過早、過多的攝入牛乳製品,其中酪蛋白作為抗原,觸發糖尿病發生。牛乳中牛胰島素可引起破壞人β細胞功能的免疫反應。
(3)藥物和化學因素。
3.遺傳易感性
有遺傳性,目前證實位於白細胞第6號染色體短臂上的組織相容複合體基因為易感性基因。

小兒糖尿病臨床表現

各年齡均可發病,小至出生後3個月,但以5~7歲和10~13歲二組年齡多見,患病率男女無性別差異。我國兒童糖尿病發病率約為十萬分之0.6
兒童糖尿病起病多急驟,突然表現明顯多尿、多飲,多餐、體重下降。簡稱為“三多一少”。學齡兒童每天飲水量和尿量可達3~4升或更多,常常夜間口渴飲水。胃納增加但體重下降。年幼者常以遺尿、消瘦引起家長註意。嬰幼兒患病特點常以遺尿的癥狀出現,多飲多尿容易被忽視,有的直到發生酮症酸中毒後才來就診。
兒童糖尿病約半數的孩子以酮症酸中毒為首發表現,而且年齡越小酮症酸中毒的癥狀越重。可出現噁心、嘔吐腹痛、食欲不振及神志模糊、嗜睡,甚至完全昏迷等,“三多一少”癥狀反而被忽略。同時有脫水、酸中毒。酸中毒嚴重時出現呼吸深長、節律不正。呼吸帶有酮味。如不及時診斷和正確治療患兒會有生命危險。

小兒糖尿病檢查

1.血液檢查
(1)血糖測定  以靜脈血漿(或血清)葡萄糖為標準。1997年美國糖尿病學會(ADA)制定的診斷糖尿病的標準:正常空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl),空腹血糖6.1~6.9mmol/L為空腹血糖受損;如空腹血糖≥7.0mmol/L,或口服糖耐量試驗(OGTT)2小時血糖值>11.1mmol/L,即可診斷糖尿病。糖耐量試驗不作為臨床糖尿病診斷的常規手段。
(2)血漿C肽測定  C肽測定可反映內源性胰島β細胞分泌胰島素的功能,不受外來胰島素註射影響。有助於糖尿病的分型。兒童1型糖尿病時C肽值明顯低下。
(3)糖化血紅蛋白(HBAlc)  是代表血糖的真糖部分,可反映近2個月血糖平均濃度,是判斷一段時間內血糖控制情況的可靠、穩定、客觀的指標,與糖尿病微血管及神經併發症有一定的相關性。正常人HBAlc<6%,HBAlc維持在6%~7%,表示控制良好,糖尿病併發症不發生或已發生但不進展;HBAlc8%~9%時為控制尚可;HBA1c11%~13%為控制較差,糖尿病併發症顯著增加。因此,美國糖尿病學會要求糖尿病的患兒HBAlc控制在7%以內。
2.尿液檢查
(1)糖尿  重症病例治療前經常有糖尿,輕症僅見於餐後或有感染等應激情況下,不少久病者由於腎糖閾升高,雖有高血糖而無糖尿。因此收集一段時間的尿液進行定量檢測更有意義。
(2)蛋白尿  反應糖尿病人腎臟早期受累程度,糖尿病患兒無併發症病時白蛋白尿陰性或偶有白蛋白尿,白蛋白尿排泄率在30mg~300mg/d,時稱微量白蛋白尿,表明患者已有早期糖尿病腎病,白蛋白尿排泄率>300mg/d時,稱臨床或大量白蛋白尿。
(3)尿酮體  見於重症或飲食失調伴酮症酸中毒時尿酮體陽性。
(4)管型尿  往往與大量蛋白尿同時發現,多為透明管型及顆粒管型。見於瀰漫型腎小球硬化症。
3.其他檢查
(1)拍胸片除外肺結核
(2)腹部B超檢查肝臟和胰腺。
(3)眼科檢查眼底。

小兒糖尿病診斷

根據患兒出現明顯多飲,多尿、多食和消瘦,空腹血糖≥7.0mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖值≥11.1mmol/L,或任意時間血糖≥11.1 mmol/L,可診斷糖尿病。家族糖尿病史有助於糖尿病的診斷。應與糖尿、脫水酸中毒、昏迷等鑒別。

小兒糖尿病治療

兒童糖尿病治療目的:消除癥狀,穩定血糖;維持兒童正常生長和性發育;防止中晚期併發症出現。
1.飲食治療
(1)熱卡供給  每天總熱卡等於1000千卡+(年齡-1)×(70-100)千卡。合理的飲食治療是所有糖尿病人的治療基礎,攝入的熱量要適合患兒的年齡、體重、日常的活動、平時的飯量。還要考慮到患兒的生長髮育。
(2)飲食成分組成  蛋白質占總熱卡15%~20%左右,以動物蛋白為主;脂肪以植物油為主占30%左右,以不飽和脂肪酸為主;碳水化合物以大米、穀類為主占總熱量的55%;
(3)三餐分配  一般以少量多餐適宜,餐間可加2次點心,避免低血糖發作。多吃纖維素性食物,使糖的吸收緩慢而均勻,從而改善糖的代謝。三餐比例為早餐1/5,中餐2/5,晚餐2/5。
2.胰島素替代治療
(1)常用胰島素劑型  正規胰島素(RI)為速效性;珠蛋白胰島素(NPH)為中效型:魚精蛋白新胰島素為中長效性(PZI)。
(2)胰島素用法  常用方法每日兩次皮下註射,全日總量的2/3在早餐前30分鐘註射,1/3在晚餐前30分鐘註射;每次註射將短效和中長效胰島素混合(按3:1或4:1的比例),按照先吸短效後吸中長效的順序混勻後註射。
(3)胰島素註射部位  上臂、大腿、及腹部按順序輪換註射。註射點之間隔2釐米,避免一個月內同一部位兩次註射。
(4)胰島素計量的調整  再保飲食和運動量相對穩定的情況下,一般2~3天調整一次,每次增或減2單位,每日只調一個時段。
兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。
3.運動治療
運動是兒童正常生長和發育所必需的生活內容,運動對於糖尿病兒童更有重要意義。運動使肌肉對胰島素的敏感性增加,而加速葡萄糖的利用,有利於血糖的控制。運動可降低血脂,增強體質,減少併發症。
4.預防感染。

小兒糖尿病預後

糖尿病的預後取決於血糖控制良好與否。血糖水平長期高於治療的理想範圍者易發生各種慢性併發症。

小兒糖尿病糖尿病兒的管理

1.普及糖尿病知識,讓患兒及家長瞭解什麼是糖尿病,治療目的和原則。
2.糖尿病這一終身性的,治療繁瑣的特殊疾病,要鼓勵家長和患兒對疾病樹立信心,並對患兒進行心理治療。
3.糖尿病需要長期治療,絕大部分在家庭治療,這要求醫務人員教會家長及患兒如何測微量血糖及尿糖,如何抽取胰島素,如何正確註射胰島素。
4.告訴患兒及家長出現低血糖的癥狀及自救的方法。
5.瞭解預防酮症酸中毒知識及臨床癥狀。
6.建立糖尿病專科門診,指導飲食治療,建立家庭記錄,及時幫助他們解決問題。