腎小管性酸中毒

腎小管性酸中毒概述

腎小管性酸中毒(RTA)是由於各種病因導致腎臟酸化功能障礙而產生的一種臨床綜合徵,主要表現是血漿陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒,而與此同時腎小球濾過率則相對正常。以往觀點認為腎小球濾過功能損害時H2PO4-、SO42-等酸根在體內瀦留、代替了HCO3-而導致代謝性酸中毒。實際上,腎臟原因引起的酸中毒的本質是腎小管泌氫障礙或腎小管碳酸氫根重吸收障礙。
本病按病變部位、病理生理變化和臨床表現的綜合分類:Ⅰ型,遠端RTA;Ⅱ型,近端RTA;Ⅲ型,兼有I型和Ⅱ型RTA的特點;Ⅳ型,高血鉀型RTA。

腎小管性酸中毒病因

1.Ⅰ型(遠端)腎小管性酸中毒
(1)原發性腎小管功能多有先天性缺陷,可為散髮,但大多為常染色體顯性遺傳,亦有隱性遺傳及散髮病例。
(2)繼發性主要因自身免疫性疾病、遺傳系統性疾病、與腎鈣化相關的疾病、藥物及毒物導致的小管損傷、小管間質病、慢性腎盂腎炎梗阻性腎病、高草酸尿、腎移植等疾病導致。
2.Ⅱ型(近端)腎小管性酸中毒
近端腎小管酸中毒的病因比較複雜。凡是累及到腎小管功能的各種原發病均能導致近端RTA。如多發性骨髓瘤、Wilson病、狀旁腺功能亢進等。此外某些藥物毒物也可以通過損傷小管間質而誘發本病。
3.混合性腎小管酸中毒(Ⅲ型RTA)
其特點是Ⅰ型和Ⅱ型腎小管酸中毒的臨床表現均存在。高血氯性代謝性酸中毒明顯,尿中大量丟失碳酸氫根,尿可滴定酸及銨離子排出減少,治療與Ⅰ型Ⅱ型相同。
4.IV型腎小管性酸中毒
高血鉀型腎小管酸中毒的主要原因:醛固酮缺乏伴有糖皮質激素缺乏;單純醛固酮缺乏;醛固酮耐受三者。此型RTA在成年人中多為獲得性。醛固酮絕對不足可以是由於原發的腎上腺功能異常,也可繼發於各種輕、中度腎功能不全導致的低腎素血症;醛固酮相對不足多與梗阻性腎病、移植腎排異和藥物損害所引起的慢性間質性腎病有關。

腎小管性酸中毒臨床表現

因腎小管受損的部位及嚴重程度而異,但共同的表現均有不同程度的代謝性酸中毒。
1.Ⅰ型
除酸中毒外,明顯的臨床徵象有生長發育遲緩多尿,在隱性遺傳的遠端腎小管酸中毒中還併發有神經性耳聾耳聾的發病時間,從出生帶年長兒時間不等。
2.Ⅱ型
除陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒外,骨病發生率在20%左右,主要為骨軟化症或骨質疏鬆,兒童可有佝僂病。尿路結石及腎臟鈣化較少見。由於RTA本身疾病的隱匿性,此類患者常因其他合併的癥狀就診,如幼兒期發育遲緩、眼部疾病、智力低下等。
3.Ⅲ型(混合型)
混合性腎小管酸中毒高血氯性代謝性酸中毒明顯,尿中大量丟失碳酸氫根,尿可滴定酸及銨離子排出減少,治療與Ⅰ型、Ⅱ型相同。
4.Ⅳ型
患者除有高氯性代謝性酸中毒外,主要臨床特點為高鉀血症,血鈉降低。患者因血容量減少,有些患者可出現體位性低血壓
各型腎小管性酸中毒除上述臨床表現外,在繼發性患者中還有原發性疾病的臨床表現。

腎小管性酸中毒檢查

1.血液生化
所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性Ⅰ型病人血pH值可在正常範圍內。Ⅰ,Ⅱ型血鉀降低,Ⅲ型正常,Ⅳ型增高。在嚴重遠端腎小管酸中毒時可有繼發性血氨增高。
2.負荷試驗
對不完全性Ⅰ型腎小管性酸中毒可做氯化銨負荷試驗幫助確診。試驗方法為在禁食酸性或鹼性藥物後,口服氯化銨0.1g/kg,3次/d,連服5天,在血pH值下降時,尿pH值仍不能降到5.5以下則可診斷為不完全Ⅰ型腎小管性酸中毒。口服氯化鈣0.2g/kg,5小時後,尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障礙,可診斷為不完全性Ⅰ型腎小管性酸中毒。對於Ⅱ型RTA疑似病例,可行碳酸氫鹽重吸收試驗,囑患者口服或者靜脈滴註碳酸氫鈉,如碳酸氫根的排泄分數>15%即可確診。
3.心電圖檢查
低鉀血症者有ST段下移,T波倒置,出現U波。
4.X線和骨密度
有佝僂病或骨軟化者可做X線照片和骨密度測量

腎小管性酸中毒診斷

1.分型診斷

2.病因診斷
遺傳性Ⅰ腎小管性酸中毒可用分子生物學技術明確診斷。但腎小管使尿酸化功能是複雜的,前面已提到H-ATP酶有些病人在腎遠曲小管細胞中用免疫組化方法未檢出這種酶。但表達這種酶的基因尚未確定,因此,與尿酸化功能有關的基因還需進一步尋找。繼發性腎小管性酸中毒的病因很多,應根據所懷疑的疾病做有關檢查以確診。

腎小管性酸中毒併發症

1.併發有佝僂病或骨軟化而無腎石病或腎鈣質沉著者補充維生素D和鈣劑,以糾正佝僂病或骨軟化症。禁用乙酰唑胺,因為可加重腎小管泌H障礙。
2.併發骨折或有骨痛者可用止痛藥或用降鈣素

腎小管性酸中毒治療

對於其他疾病引起的繼發性腎小管性酸中毒首先應治療原發性疾病。如果原發性疾病可得到治愈,腎小管性酸中毒也可隨之治愈。對原發性疾病不能根治者,則只能和遺傳性腎小管性酸中毒一樣採取下列對症治療。
1.Ⅰ型腎小管性酸中毒治療
首先,補充鹼劑以糾正酸中毒。與近端RTA不同,補鹼量較少,但仍然需要補充足夠的鹼以平衡酸的產生,常用枸櫞酸鉀,也可以用碳酸氫鈉,但是鈉鹽有可能加劇低鉀血症。補充鉀鹽以糾正低鉀血症。如氯化鉀片劑、氯化鉀緩釋膠囊、枸櫞酸鉀等。再次,防治腎結石、腎鈣化和骨病。
2.Ⅱ型腎小管性酸中毒的治療
能進行病因治療者,首先對因治療。患者丟失較多的碳酸氫根,因此需要補充的鹼量也比較大(約24小時10~20mmol/Kg)。目前推薦使用枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀混合物,因為枸櫞酸代謝可以產生碳酸氫根,需要註意每日劑量應分多次服用,盡可能保持日夜複合平衡。但是補鹼治療的藥物劑量大且口感差,因此患者長期依從性差。合用噻嗪類利尿劑可以減少鹼的用量,但缺點是可能使低鉀血症加劇。
由於在近端小管中碳酸氫根的重吸收是通過NBC與鈉離子的重吸收相藕聯,因此患者尚需限鹽飲食,以減少細胞外容積,促進腎小管對碳酸氫根的重吸收。
為控制骨病,部分患者尤其是兒童患者,可予活性維生素製劑。
3.Ⅳ型腎小管性酸中毒治療
治療方法和預後取決於潛在的病因,應瞭解患者的病史,特別是藥物史。除此之外,控制血鉀至關重要,避免任何瀦鉀的藥物和高鉀飲食。補充鹽皮質激素,不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒,而且可以糾正高鉀血症。常用藥物為氟氫可的松呋塞米可增加尿鈉Na+,Cl-,K+和H+排泄,故也可用以治療Ⅳ型腎小管性酸中毒病人。與氟氫可的松聯合應用可增強療效。
4.混合性腎小管酸中毒Ⅲ型的治療同近端及遠端腎小管酸中毒的治療。

腎小管性酸中毒預後

慢性腎功能不全狀況下的長期酸中毒會影響維生素D和PTH的代謝,加重腎性骨病。

腎小管性酸中毒預防

積極治療原發病和併發症,如發生骨病或鈣嚴重缺乏時可給鈣劑和活性維生素D製劑。