感染性休克

感染性休克概述

嚴重感染特別是革蘭陰性菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦稱膿毒性休克,是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合徵伴休克。感染竈中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環,激活宿主的各種細胞和體液系統,產生細胞因子和內源性介質,作用於機體各種器官、系統,影響其灌註,導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭。

感染性休克病因

1.病原菌
感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性菌,如腸桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱,其病程中也易發生休克。某些感染,如革蘭陰性菌敗血症、暴發性流腦、肺炎、化膿性膽管炎腹腔感染、菌痢(幼兒)易併發休克。
2.宿主因素
原有慢性基礎疾病,如肝硬化糖尿病、惡性腫瘤白血病燒傷器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素免疫抑製劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療,或應用留置導尿管或靜脈導管者可誘發感染性休克。因此本病較多見於醫院內感染患者,老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術後體力恢復較差者尤易發生。
3.特殊類型的感染性休克
中毒性休克綜合徵(TSS)是由細菌毒素引起的嚴重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致,近年來發現類似徵群也可由鏈球菌引起。

感染性休克臨床表現

除少數高排低阻型休克(暖休克)病例外,多數患者有交感神經興奮癥狀,患者神志尚清,但煩躁、焦慮、神情緊張,面色和皮膚蒼白,口唇和床輕度發紺,肢端濕冷。可有噁心、嘔吐尿量減少。心率增快,呼吸深而快,血壓尚正常或偏低、脈壓小。眼底和甲微循環檢查可見動脈痙攣。隨著休克發展,患者煩躁或意識不清,呼吸淺速,心音低鈍,脈搏細速,按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷,血壓下降,收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下,原有高血壓者,血壓較基礎水平降低20%~30%,脈壓小。皮膚濕冷、發紺,尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現DIC和重要臟器功能衰竭等,常有頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、黏膜和/或內臟、腔道出血)。多臟器功能衰竭,主要癥狀表現為:①急性腎衰竭;②急性心功能不全;③急性肺功能衰竭(ARDS);④腦功能障礙;⑤胃腸道功能紊亂;⑥肝衰竭引起昏迷黃疸等。

感染性休克檢查

1.血象
白細胞計數大多增高,在15×109/L~30×109/L之間,中性粒細胞增多伴核左移現象。血細胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標誌。併發彌散性血管內凝血(DIC)時血小板進行性減少。
2.病原學檢查
在抗菌藥物治療前常規進行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(包括厭氧菌培養)。分離得致病菌後作藥敏試驗。溶解物試驗(LLT)有助於內毒素的檢測。
3.尿常規腎功能檢查
發生腎功能衰竭時,尿比重由初期的偏高轉為低而固定(1.010左右);血尿素氮和肌酐值升高;尿/血肌酐之比<20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比<1.1;尿Na+排泄量>40mmol/L;腎衰指數>1;Na+排泄分數>1%。
4.酸鹼平衡的血液生化檢查
二氧化碳結合力(CO2CP)為臨床常測參數,但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時,必須同時作血氣分析,測定血pH、動脈血PaCO2、標準HCO3-和實際HCO3-、緩衝鹼與鹼剩餘等。尿pH測定簡單易行。
5.血清電解質測定
休克病血鈉多偏低,血鉀高低不一,取決於腎功能狀態。
6.血清酶的測定
血清ALT、CPK、LDH同功酶的測量可反映肝、心等臟器的損害情況。
7.血液流變學和有關DIC的檢查
休克時血液流速減慢、毛細血管淤滯,血細胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集,血液黏滯度增高,故初期血液呈高凝狀態,其後纖溶亢進而轉為低凝。有關DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進兩方面:前者有血小板計數凝血酶原時間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時間等;後者包括凝血酶時間、纖維蛋白降解產物(FDP)、血漿魚精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗以及優球蛋白溶解試驗等。
8.其他
心電圖、X線檢查等可按需進行。

感染性休克診斷

對易於併發休克的一些感染性疾病患者應密切觀察病情變化,檢測血象,病原學檢查,尿常規和腎功能檢查,血液生化檢查,血清電解質測定,血清酶的測定,血液流變學有關DIC的檢查等等,以此來進行診斷。

感染性休克治療

除積極控制感染外,應針對休克的病生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環淤滯,以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在於恢復全身各臟器組織的血液灌註和正常代謝。在治療過程中,必須嚴密觀察,充分估計病情的變化,及時加以防治。
1.病因治療
在病原菌未明確前,可根據原發病竈、臨床表現,推測最可能的致病菌,選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療,在分離得病菌後,宜按藥物試驗結果選用藥物。劑量宜較大,首次給衝擊量,由靜脈滴入或緩慢推註。為更好地控制感染,宜聯合用藥,但一般二聯已足。為減輕毒血症,在有效抗菌藥物治療下,可考慮短期應用腎上腺皮質激素。應及時處理原發感染竈和遷徙性病竈。重視全身支持治療以提高機體的抗病能力。
2.抗休克治療
(1)補充血容量  有效循環血量的不足是感性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內環境的恆定。
(2)糾正酸中毒  根本措施在於改善組織的低灌註狀態。緩衝鹼主要起治標作用,且血容量不足時,緩衝鹼的效能亦難以充分發揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復血管對血管活性藥物的反應性,並防止DIC的發生。
(3)血管活性藥物的應用  旨在調整血管舒縮功能、疏通微循環淤滯,以利休克的逆轉。
(4)維護重要臟器的功能  ①強心藥物的應用;②維持呼吸功能、防治ARDS;③腎功能的維護;④腦水腫的防治;⑤DIC的治療;⑥腎上腺皮質激素和β-內啡肽拮抗劑;⑦其他輔助性治療。