甲型肝炎

甲型肝炎概述

甲型肝炎,又稱甲型病毒性肝炎,是由通過感染甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝臟炎症,主要經糞——口途徑傳播,發病以兒童和青少年多見,是我國常見的腸道傳染病之一,在病毒性肝炎發病率及感染率最高。

甲型肝炎病因

甲型病毒性肝炎(簡稱甲型肝炎)主要由糞-口(或肛-口),通過消化道傳播的甲型肝炎病毒(簡稱肝病毒)而得病。

甲型肝炎臨床表現

人體感染甲肝病毒後,通常約有1個月的潛伏期,此時沒有癥狀,之後可出現無其他原因可解釋的發燒、乏力、食欲減退、噁心、嘔吐皮膚發黃,有的患者有腹脹腹瀉,尿呈褐色,大便色淺,檢查肝臟有腫大和觸痛或叩痛的體徵。肝功能檢查顯示谷丙轉氨酶(ALT)明顯異常。患者血清甲肝抗體呈陽性或滴度明顯升高。癥狀輕重各異,輕症病程1~2周,重症可致數周或更長。
1.黃疸前期
起病急,有畏寒發熱、全身乏力、食欲不振、厭油、噁心、嘔吐、腹痛肝區痛、腹瀉、尿色逐漸加深,至本期末程濃茶狀。少數病例以發熱、頭痛、上呼吸道癥狀等為主要表現。本期持續1~21日,平均5~7日。
2.黃疸期
自覺癥狀可有所好轉,發熱減退,但尿色繼續加深,鞏膜、皮膚出現黃染,約於2周內達高峰。可有大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩梗阻性黃疸表現。肝腫大至肋下1~3cm,有充實感,有壓痛及叩擊痛。部分病例有輕度脾腫大。本期持續2~6周。
3.恢復期
黃疸逐漸退,癥狀減輕以至消失,肝、脾回縮,肝功能逐漸恢復正常。本期持續2周至4個月,平均個月。

甲型肝炎檢查

(一)血常規
急性肝炎初期白細胞總數正常或略高,一般不超過10×109/L,黃疸期白細胞總數正常或稍低,淋巴細胞相對增多,偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高,紅細胞下降,血紅蛋白下降。肝炎肝硬化脾功能亢進可有血小板、紅細胞、白細胞減少的“三少”現象。
(二)尿常規
尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發現肝炎的簡易有效方法,同時有助於黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性,溶血性黃疸時以原為主,梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。深度黃疸或發熱患者,尿中除膽紅素陽性外,還可出現蛋白質、紅、白細胞或管型。
(三)肝功能檢查
1.血清酶測定
(1)丙氨酸氨酶(ALT,曾稱為谷丙氨酶GPT):是目前臨床上反映肝細胞功能的最常用指標。ALT在肝細胞損傷時釋放入血流。血清ALT升高,對肝病診斷的特異性比天冬氨酸氨酶(AST)高,因為其他臟器中ALT含量比AST低地得多。急性肝炎時ALT明顯升高,AST/ALT常小於1,黃疸出現後ALT開始下降。慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反覆異常,AST/ALT常大於1。比值越高,則預後愈差,病程中AST/ALT比值降低,提示未損及肝細胞線粒體,預後較佳。重型肝炎患者可出現ALT快速下降,膽紅素不斷、酶升高、膽分離現象,提示肝細胞大量壞死。
(2)天冬氨酸轉氨酶(AST,曾稱為穀草轉氨酶GOT):此酶在心肌含量最高,依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝臟,AST80%存在於肝細細胞線粒體中,僅20%在胞漿。在肝病時血清AST升高,與肝病嚴重程度呈正相關。當病變持久且較嚴重時,線粒體中AST釋放入血流,其值可明顯升高。急性肝炎時如果AST持續在高水平,有轉為慢性肝炎的可能。心肌其其他臟器細胞受損時,AST亦升高。
(3)乳酸脫氫酶(LDH):肝病時可顯著升高,但肌病時亦可升高,須配合臨床加以鑒別。
(4)Y谷氨酰轉肽酶(Y-GT):肝炎和肝癌患者可顯著升高,在膽管阻塞的情況下更明顯,Y-GT活性變化與肝病病理改變有良好的一致性。
(5)膽鹼酯酶:由肝細胞合成,其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷,其值愈低,提示病情愈重。
(6)鹼性磷酸酶(ALP或AKP):正常人血清中ALT主要來源於肝和骨組織,ALP測定主要用於肝病和骨病的臨床診斷。當肝內或肝外膽汁排泄受阻時,組織表達的ALP不能排出體而迴流入血,導致血清ALP活性升高。
2.血清蛋白
主要由白蛋白(A),α1、α2、β及Y球蛋白組成。前4種主要由肝細胞合成,Y球蛋白主要由漿細胞合成。在急性肝炎時,由於白蛋白半衰期較長,約21天,以及肝髒的代償功能,血清蛋白質和量可在正常範圍內。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現白蛋白下降,Y球蛋白升高,白/球(A/G)比例下降甚至倒置。血清蛋白電泳分析則從另一角度來檢測白、球蛋白各成分的相對比值,起到相同的診斷作用。
3.膽紅素
急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高,活動性肝硬化亦可升高且消退緩慢,重型肝炎常超過171vmol/L。一般情況下,肝損程度與膽紅素含量呈正相關。直接膽紅素總膽紅素中的比例尚可反映淤膽程度。
4.凝血酶原活動度(PTA)
PTA高低與肝損程度成反比。<40%是診斷重型肝炎的重要依據,亦是判斷重型肝炎預後的敏感指標。
5.血氨
肝衰竭時處理氨的能力減退或喪失導致血氨升高,常見於重型肝炎。肝性腦病患者。
(四)其他生化指標檢測
1.電解質
重型肝炎常見低K+、低Na+、低CI-,亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P-等。肝腎綜合徵時可出現高K+。
2.血糖
超過40%的重型肝炎患者有血糖降低。臨床上應註意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。
3.血漿膽固醇
60%~80%的血漿膽固醇來自肝臟。肝細胞嚴重損傷時,膽固醇在肝內合成減少,故血漿膽固醇明顯下降,膽固醇愈低,預後愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。
4.補體
當肝細胞嚴重損害時,補體合成減少。臨床檢測CH50和C3補體對預後有評估作用。
5.甲胎蛋白(AFP) 
HBV和HCV感染與HCC的發生有明顯相關性,AFP含量的檢測是率選和早期診斷HCC的常規方法。肝炎活動和肝細胞修複時,AFP有不同程度的升高,應進行動態觀察。急性重型肝炎AFP升高時,提示有肝細胞再生,為預後良好的標誌。
6.膽汁酸
血清中膽汁含量很低,當肝炎活動時膽汁酸升高。由於肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉活動不同,檢測膽汁酸有助於鑒別膽汁淤積和高膽紅素血症
(五)肝纖維化指標
一些檢測項目已在臨床上應用,如3型膠原體,4型膠原、層連蛋白、透明質酸、脯氨酰羥化酶等,對肝纖維化的診斷有一定參考價值,但缺乏特異性。
(六)病原學檢查
1.抗HAVIgM:臨床上多採用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測。抗HAV IgM在發病後數天即可陽性,3~6月轉陰。是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標誌,在流行病學上是新近感染的證據。
2.抗HAV IgG:出現稍晚,於2~3個月達到高峰,持續多年或終身。屬於保護性抗體,具有免疫力的標誌。在急性後期和恢復期可有抗HAV IgM和抗HAV IgG同時陽性。單份抗HAV IgG陽性表示受過HAV感染。如果急性期及恢復期雙份血清抗HAV IgG滴度有4倍以上增長,亦是診斷甲型肝炎的依據。另外一些檢測方法因條件限制只用於實驗研究,包括免疫電鏡觀察和鑒定HAV顆粒,體外細胞培養分離病毒,cDNA—RNA分子雜交法檢測HAV RNA,逆轉錄聚合酶鏈反應(RTPCR)檢測HAV RNA等。
(七)影像學檢查
B型超聲有助於鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值,能夠反映肝臟錶面變化,門靜脈、脾靜脈直徑,脾臟大小,膽囊異常變化,腹水等。彩色超聲尚未可觀察到血流變化。在重型肝炎中可動態觀察肝臟大小變化等。CT、MRI的應用價值基本同B超,但價格較昂貴,且有不同程度的損傷性,如應用增強劑,可加重病情。
(八)肝組織病理檢查
是明確診斷、衡量炎症活動度、纖維化程度及評估療效的金標準。還可在肝組織中原位檢測病毒抗原或核酸,以助確定病毒複製狀態。

甲型肝炎診斷

(一)流行病學診斷
病前是否在甲肝流行區,有無進食未煮熟海產如蚶、蛤蜊及飲用污染水。多發生於冬春季,兒童多見。
(二)臨床診斷
1.急性肝炎
起病較急,常有畏寒、發熱、乏力、頭痛、納差、噁心、嘔吐等急性感染或黃疸前期癥狀。肝大質偏軟,ALT顯著升高。黃疸型肝炎血清膽紅素>17.1umol/L,尿膽紅素陽性。黃疸型肝炎的黃疸前期、黃疸期、恢復期三期經過明顯,病程6個月以內。
2.慢性肝炎
病程超過半年或發病日期不明確而有慢性肝炎癥狀、體徵、實驗室檢查改變者。常有乏力、厭油、肝區不適等癥狀,可有肝病面容肝掌、痴、胸前毛系血管擴張、肝大質偏硬、脾大等體徵。根據病情輕重,實驗室指標改變(表3—1—2)綜合評定輕、中、重三度。
3.重型肝炎
主要有:極度疲乏;嚴重消化道癥狀如頻繁嘔吐、呃逆;黃疸迅速加深出現膽酶分離現象;肝臟進行性縮小;出血傾向,PTA<40%,皮膚、黏膜出血;出現肝性腦病,肝腎綜合徵,腹水等嚴重併發症。急性黃疸肝炎病情迅速惡化,2周內出現Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現者,為急性重型肝炎;15天至20周出現上述表現者為性肝炎病史。乏力,腹脹,尿少,肝掌,痴,脾大,腹水,腳腫,胃底食管下段靜脈曲張,白蛋白下降,A/G倒置等肝功能受損和門脈高壓表現。
(三)病原學診斷
有急性肝炎臨床表現,並具備下列任何一項均可確診為甲型肝炎:抗HAV IgM陽性;抗HAV IgG急性期陰性,恢復期陽性;糞便中檢出HAV顆粒或抗原或HAV RNA。

甲型肝炎治療

1. 避免飲酒、過勞及使用損害肝髒的藥物。
2. 支持療法。黃疽型肝炎患者,早期卧床休息,給以容易消化、富於營養、色香味俱全的食物及新鮮蔬菜、水果等。不能進食者,靜脈補液,供給足夠熱量,註意水、電解質平衡,供給維生素C及維生素B族。有厭食噁心者,給予多酶片、胃復安等對症治療。
3. 中醫中藥治療。出現黃疽或丙氨酸氫基轉移酶升高者,可予以清熱解毒劑,如蒲公英、夏枯草、板藍根、金銀花、金錢草水煎服或茵陳、金錢草、白茅根、赤芍,水煎服,一般可奏效。對退黃及降醇效果不滿意者,可加用茵陳、桅子、黃連、黃柏及大黃水煎服,或茵桅黃註射液,加10%葡萄糖液,靜脈點滴,如黃疸較深,可同時加維生素K1靜脈點滴。亦可用涼血活血,重用赤芍的中藥方劑。

甲型肝炎預後

1.急性肝炎
多數患者在3個月內臨床康復。甲型肝炎預後良好,病死率約為0.01%。
2.慢性肝炎
輕度慢性肝炎患者一般預後良好;重度慢性肝炎預後較差,約80%五年內發展成肝硬化,少部分可轉為HCC,病死率高達45%。中度慢性肝炎預後居於輕度和重度之間。
3.重型肝炎
預後不良,病死率50%~70%。年齡較小、治療及時、無併發症病死率較低。急性重要型肝炎存活者,遠期預後較好多不發展為慢性肝炎和肝硬化;亞急性重型肝炎存活者多數轉為慢性肝炎或肝炎後肝硬化;慢性重型肝炎病死率最高,可達80%以上,存活者病情可多次反覆。
4.淤膽型肝炎
急性者預後較好,一般都能康復。慢性者預後較差,容易發展成膽汁性肝硬化
5.肝炎後肝硬化
靜止性肝硬化可較長時間維持生命。活動性肝硬化預後不良。