勃起功能障礙

勃起功能障礙概述

勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)是最常見的一種男性性功能障礙,指陰莖持續不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意滿意性生活,病程3個月以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”,其科學界定不確切,並且帶有歧視性貶義。直到1992年,美國國立衛生院經有關專家討論,決定用勃起功能障礙(ED)一詞代替陽萎,並將陰莖勃起功能障礙定義為:陰莖持續不能達到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活(性交)。

勃起功能障礙病因

勃起功能障礙的病因可以分為:
1.心理性ED
指緊張、壓力、抑鬱、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。
2.器質性ED
(1)血管性原因  包括任何可能導致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病,如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等,或有礙靜脈迴流閉合機制的陰莖白膜、陰莖海綿竇內平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。
(2)神經性原因  中樞、外周神經疾病或損傷均可以導致勃起功能障礙。
(3)手術與外傷  大血管手術、前列腺癌根治術、腹會陰直腸癌根治術等手術及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷,可以引起陰莖勃起有關的血管和神經損傷,導致勃起功能障礙。
(4)內分泌疾患、慢性病和長期服用某些藥物  這些因素也可以引起勃起功能障礙。
(5)陰莖本身疾病  如陰莖硬結症、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖包皮龜頭炎
3.混合性ED
指精神心理因素和器質性病因共同導致的勃起功能障礙。此外,由於器質性ED未得到及時的治療,患者心理壓力加重,害怕性交失敗,使ED治療更加趨向複雜。

勃起功能障礙臨床表現

陰莖持續不能達到或維持足夠勃起,病程3個月以上。

勃起功能障礙檢查

(一)體格檢查
除詳細詢問病史,特別是性生活史外,體格檢查是診斷ED所必須的。重點檢查與ED有關的神經、內分泌、心血管系統及生殖器官的缺陷及異常。
1.一般情況
應註意體型、毛髮及皮下脂肪分佈、肌肉力量、第二性徵、有無男乳女化等。這對提示有無皮質醇症、甲狀腺疾病、高泌乳素症、睾丸等性腺功能異常有關。
2.心血管系統
測定血壓和四肢脈搏、股動脈、腘動脈搏動消失或減弱提示可能有腹主動脈、髂動脈栓塞或狹窄。
3.神經系統
著重註意腰下部、下肢、會陰及陰莖的痛覺觸覺和溫差感覺,陰莖及腳趾的振動覺,球海綿體反射(當刺激陰莖龜頭時,插入肛門內手指應感到肛門括約肌收縮)等神經系統變化情況。
4.外生殖器
(1)陰莖大小、外形及包皮有無異常。應仔細觸摸陰莖海綿體,若有纖維斑塊,提示有陰莖海綿體硬結症。包莖、包皮粘連或包皮系帶過短,均可影響正常勃起功能;
(2)睾丸大小、質地,有無鞘膜積液附睾囊腫精索靜脈曲張等。巨大鞘膜積液和疝氣也會影響正常性交;
(3)肛門指檢前列腺大小、質地、有無結節和觸痛,肛門括約肌張力等,對50歲以上的ED患者更應重視肛門指檢。
(二)實驗室檢查
實驗室檢查應根據患者其他主訴及危險因素做個體化安排。
1.血、尿常規、生化及肝腎功能測定
空腹血糖,高、低密度脂蛋白及肝腎功能檢查對發現糖尿病、血脂代謝異常和慢性肝腎疾病是必要的。
2.激素水平測定
黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)及雌二醇(E2),對50歲以上患者或懷疑前列腺癌者應檢測前列腺特異抗原(PSA),是否應作為常規檢查尚有爭論。
 (三)特殊檢查
少數勃起功能障礙患者(約占15%)由於對非創傷性治療無效,為進一步瞭解勃起功能障礙的確切發病原因或機制,需要有選擇地作下列項目中的某些檢查。
1.夜間陰莖勃起試驗(NPT)
臨床上可幫助區分心理性還是器質性ED。
2.陰莖海綿體註射血管活性藥物試驗(ICI)
陰莖海綿體註射血管活性藥物能誘導精神性、神經性、激素性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起,特別是神經性ED患者。
3.彩色雙功能超聲檢查(CDU)
該檢查無創傷,可在門診進行。
4.陰莖海綿體測壓(CM)
該法是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法。
5.陰莖海綿體造影
1981年Wespes等首次將陰莖海綿體灌註造影術用於臨床,提高了對靜脈性ED的認識,同時也為靜脈性ED的治療提供了依據。
6.選擇性陰莖動脈造影
動脈造影仍然是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。
7.勃起功能障礙的神經檢測
在勃起反應的神經傳導過程中,自主神經系統起著重要的作用。
8.海綿體活檢
海綿體平滑肌細胞和海綿體腔隙的病理改變如平滑肌數量減少,細胞超微結構改變及大量纖維組織增生可降低平滑肌細胞和海綿竇的順應性和彈性,從而造成動脈充盈不足和靜脈阻斷不全,進而導致勃起不堅。陰莖海綿體活檢可以直接評價海綿體功能,在某些陽萎患者的病因診斷中非常必要。

勃起功能障礙診斷

根據患者在性生活時出現勃起硬度不夠或者持續時間不足以完成性生活,且超過3個月,即可做出診斷。可通過詢問病史、相關實驗室檢查和勃起功能評分表,進一步區分類型。
國際上制定了許多評價勃起功能障礙的問卷調查表,最具權威的是國際勃起功能指數問卷調查表(international index of erectile function,IIEF),該表由Rosen等於1997年設計,共有15個問題。次年,Rosen等進一步將其簡化為5個問題(IIEF-5),在國際上被廣泛應用。另外,O'Leary等編製的簡要性功能問卷和Wagner等的勃起功能障礙生活質量評定表也能從不同的側面反映患者的勃起功能狀況。這些量表有助於診斷勃起功能障礙和其程度,並能進行療效評估。

勃起功能障礙治療

1.性心理治療
由於多數勃起功能障礙患者存在心理性因素,所以心理治療是十分必要的,最好夫妻雙方共同參與性心理治療。性感集中訓練是目前心理性勃起功能障礙最重要的治療方法,適用於幾乎所有性功能障礙的治療,其目的在於解除焦慮,增進夫妻間溝通與交流,提高從語言交流到非語言交流的技巧,逐步改善夫妻關係和性功能。該法治療勃起功能障礙的改善率在20%~81%。
2.藥物治療
口服藥物是勃起功能障礙治療中最簡單、最容易接受的一線治療方法。
(1)非激素類藥物  根據藥物作用的部位大致可將其分為以下幾類。①作用於中樞系統的口服藥物:如腎上腺受體拮抗劑;多巴胺類藥物;5-羥色胺受體拮抗劑。②作用外周的口服藥物:PDE5抑製劑(如西地那非、他達拉非、伐地那非等)是特異性磷酸二酯酶抑製劑,可抑制cGMP降解,提高cGMP濃度,從而使平滑肌鬆弛,引起陰莖勃起。該類藥物是目前治療ED的首選藥物,總有效率超過70%。③外用藥物:霜劑和膏劑是勃起功能障礙治療中最古老的方法,但效果不確切。
(2)激素類藥物  雄激素替代療法主要用於內分泌性勃起功能障礙的治療,包括原發和繼發性性腺功能低下所引起的ED。①原發性性腺功能低下:睾丸腫瘤、克氏綜合徵、外傷、手術等病變可導致體內睾酮水平下降、FSH和LH水平增高,此類患者採用外源性睾酮替代療法效果最好。②繼發性性腺功能低下:繼發於下丘腦及垂體病變,由於缺乏促性腺激素造成性腺發育停滯,體內睾酮、FSH和LH水平均降低。經過補充促性腺激素或促性腺激素釋放激素後,可提高性欲、改善勃起功能。用於ED治療的雄激素主要有十一酸睾酮膠丸、註射劑和貼劑等。對於前列腺癌或懷疑前列腺癌的患者,禁忌應用雄激素補充療法。
3.真空縮窄裝置(VCD)
真空縮窄裝置(VCD)可用於任何原因所致的勃起功能障礙,是治療ED的二線方法。但引起勃起的血流動力學與正常勃起的血流動力學不同,它無海綿體和平滑肌主動鬆弛。動物試驗表明使用VCD後動脈血流未增加,但靜脈迴流明顯減少,海綿體和陰莖皮膚血液充盈導致陰莖膨大。該法適於PDE5抑製劑治療無效,或不能耐受藥物治療的患者,尤其適用於偶爾有性生活的老年患者。不良反應包括陰莖疼痛、麻木、射精延遲等,應告知患者。負壓助勃時間不宜超過30分鐘。禁忌證包括自發性異常勃起、間歇性異常勃起和陰莖嚴重畸形患者。
4.海綿體註射療法(ICI)
海綿體內藥物註射是將血管擴張藥物註射入陰莖海綿體內,使海綿體充血以達到陰莖勃起的目的。目前臨床上最常用於海綿體註射治療勃起功能障礙的藥物是罌粟鹼酚妥拉明和前列腺素E1等,該法效果明顯、起效速度快。隨著口服藥物的廣泛使用,由於該法屬於有創性操作,有引起疼痛、出血、陰莖異常勃起和陰莖纖維化等副作用,在臨床上的應用越來越少。
5.外科治療
隨著新藥的問世和對勃起功能障礙發病機制瞭解的增多,外科手術治療逐漸減少,但仍有一些勃起功能障礙患者需要手術加以解決,一般都是經其他各種治療無效者。外科療法包括假體植入、動脈血管重建及靜脈結扎。