動脈硬化閉塞症

動脈硬化閉塞症概述

動脈硬化閉塞症是全身性動脈粥樣硬化在肢体局部的表現,是全身性動脈內膜及其中層呈退行性、增生性改變,結果使動脈壁增厚、僵硬、纖曲和失去彈性,繼發性血栓形成,引起動脈管腔狹窄,甚至發生阻塞,使肢体出現相應的缺血癥狀的疾病。病變的發展使組織缺血逐步加重,癥狀由間歇性跛行逐漸演變為患肢靜息痛,進而導致肢体發生潰瘍或者壞死。本病好發於老年人,歐美國家尤為多見。

動脈硬化閉塞症病因

動脈硬化性閉塞症的病因尚不清楚,但流行病學研究發現的易患因素包括糖尿病、吸煙、高血壓、脂質代謝紊亂、血漿纖維蛋白原升高等。糖尿病是公認的最重要的易患因素,且病變發展快,容易出現肢体壞疽。煙草中的尼古丁和其他有害成分會損害血管內膜,影響前列腺素代謝、脂質代謝,影響血液黏滯度、血小板功能、凝血系統功能等,並易促使血管收縮,誘發動脈硬化性閉塞症的形成。研究發現幾種易患因素的共同作用,可使本病發病機會增加,如單獨吸煙的相對危險性是2.3,吸煙加上糖尿病的相對危險性上升至3.3,再加上高血壓相對危險性達6.3。

動脈硬化閉塞症臨床表現

動脈硬化性閉塞症男女均可發生,但以男性患者多見,一般在中年以後發病,是一種老年性疾病,常合併有糖尿病、冠心病、高血壓、腦血管意外等。整個病程可分為4個臨床時期。
1.輕微癥狀期
發病早期,多數患者無癥狀或僅有輕微癥狀,如患肢怕冷,行走易疲勞等。體格檢查可捫及下肢動脈搏動,此時讓患者行走一段距離再檢查,常能發現下肢動脈搏動減弱甚至消失。由於癥狀輕微,不易引起患者重視,門診較少遇見。
2.間歇性跛行期
是動脈硬化性閉塞症的特征性表現。隨著病變的發展,下肢動脈狹窄的程度及阻塞的範圍不斷增大,病變動脈只能滿足下肢肌肉組織靜息狀態下的供血。當下肢行走運動時,病變動脈無法滿足肌肉組織更多的血液灌註要求,肌肉的酸性代謝產物使小腿產生酸痛的感覺,患者被迫停下休息一段時間後再繼續行走。酸痛的部位隨動脈阻塞的部位不同而不同:髂總動脈阻塞,以臀部肌肉酸痛為主;髂外動脈阻塞,以大腿肌肉酸痛為主;股動脈阻塞,則以小腿肌肉酸痛為主。間歇性跛行有時有季節性差異,冬季外周血管收縮,癥狀較重,而夏季外周血管擴張,癥狀減輕。體檢發現下肢動脈搏動減弱或消失,聽診可聞及動脈收縮期雜音。病變的發展使間跛距離越來越短,休息時間則越來越長。腹主動脈下段阻塞的男性患者常有陽痿
3.靜息痛期
當病變動脈不能滿足下肢靜息狀態下血供時,患者即產生靜息痛。疼痛部位一般在患肢前半足或趾端,夜間及平卧時容易發生。患者夜間疼痛時,下地站立常能緩解疼痛,可能與站立時動脈壓增高有關。患者喜曲膝,常整夜抱膝而坐,部分患者因長期曲膝,導致膝關節僵硬,無法伸直關節。此期患肢常有營養性改變,表現為皮膚呈蠟紙樣,指生長緩慢且變形增厚,患足潮紅但上抬時又呈蒼白色,小腿肌肉萎縮。靜息痛是患肢趨於壞疽的前兆,應儘快治療。
4.潰瘍和壞死期
當患肢皮膚血液灌註連最基本的新陳代謝都無法滿足時,輕微的損傷組織無法修複,壞死的區域不斷增大,最終導致肢体壞疽、壞死。由於此期組織抗感染能力差,感染常加速組織壞死。

動脈硬化閉塞症檢查

1.患肢抬高及下垂試驗(Buerger試驗)
患者在暖室中20分鐘後,平躺於床上,將兩下肢抬高1~2分鐘,觀察兩足底顏色。正常情況下,足底保持粉紅色,下肢缺血時足底蒼白。再讓患者坐於床旁,兩下肢下垂,觀測足背靜脈充盈時間及足部發紅時間。正常人靜脈充盈時間在20秒內,發紅時間在10秒內。如下肢動脈灌註減少時,靜脈充盈時間及足部發紅時間延長,病變越嚴重,時間延長越明顯。嚴重缺血的患者,患足下垂一段時間後呈紫紅色。
2.下肢節段性測壓
患者平卧於床上,放鬆後,檢查者用多普勒超聲聽診儀及血壓計分別測定患者兩上肢肱動脈血壓,兩下肢股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛後動脈及踝部的脛後動脈、足背動脈血壓。將下肢各節段的血壓與肱動脈壓做一比值,正常情況下比值應≥1,如<1,表明該節段動脈有狹窄或閉塞。根據不同節段的血壓比值可以判定動脈病變的部位。臨床上最常用的是踝/肱指數(ABI),即取踝部脛後動脈或足背動脈兩者之間的高值與肱動脈壓做一比值,比值的大小常用來判斷患肢缺血程度。踝/肱指數<0.4時,患者可能有靜息痛發生。踝部動脈收縮壓在4.00kPa(30mmHg)以下,患者將很快出現靜息痛。另外,應註意兩上肢肱動脈壓,少部分患者上肢動脈有狹窄或閉塞,應取血壓值高的一側肱動脈壓做比值。部分早期患者靜態測壓值正常,但患者下肢運動後下肢動脈壓降低,ABI下降。節段性測壓方法簡單,無損傷,是判斷下肢動脈病變的部位、程度和手術效果以及隨訪的重要方法,也是血管外科最基本的檢查方法之一。
3.超聲波檢查
利用B型超聲實時顯像顯示血管形態、內膜斑塊的位置和厚度等,利用多普勒血流頻譜分辨動、靜脈,顯示血流的流速、方向和阻力等。雙功能超聲,尤其是彩色雙功能超聲在血管外科領域應用越來越廣。彩超在手術前、術中及術後都有很大的用處。術前能顯示腹主動脈、腎動脈、髂動脈以及下肢任一節段的動脈,可以明確病變動脈部位、狹窄程度、斑塊鈣化情況,用於選擇吻合口的位置,還能瞭解大隱靜脈口徑、分支情況等,為手術中切取大隱靜脈做必要的準備。有時如動脈病變嚴重,遠端的動脈內血流很少,血管造影不能顯示流出道,而超聲卻能清楚顯示。因此對造影提示無流出道的患者,不應輕易放棄手術機會。彩超如顯示合適的遠端動脈,仍然可以進行旁路手術。旁路手術完成後,可立即用超聲顯示遠近端吻合口通暢度,及時發現技術錯誤並加以糾正。術後定期彩超隨訪,可以早期發現吻合口狹窄。一旦發現即可採用經皮腔內球囊導管擴張成形術等方法解除狹窄,避免因吻合口閉塞而再次手術的創傷。然而超聲檢查對檢查者的技術要求高,不僅要熟悉動脈解剖結構,還要瞭解血管外科手術的原則。即使如此,超聲檢查還是需要血管外科醫師參與,僅靠超聲醫生的描述難以全面瞭解所有細節。
4.MRA
即磁共振血管造影,具有無損傷、敏感性高、費用省、無過敏及無造影劑腎毒性等優點,因此已成為下肢動脈硬化性閉塞症重要的檢查方法。
5.DSA
即數字減影X線血管造影。隨著腔內血管外科的蓬勃發展,DSA造影重新得到重視,仍然是動脈硬化閉塞症最準確的檢查方法。

動脈硬化閉塞症診斷

根據動脈硬化閉塞症的典型臨床表現,配合無創或有創血管檢查,診斷一般不難。 

動脈硬化閉塞症鑒別診斷

1.血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)
本病多見於中青年男性,主要累及四肢中、小動脈,上肢動脈受累遠較動脈硬化性閉塞症多見,動脈造影顯示病變動脈無動脈硬化性閉塞症所具有的蟲蝕樣特征,其近段動脈光滑,無扭曲延長,流出道血管常閉塞。約有30%患者在發病早期小腿部位反覆發生游走性血栓性淺靜脈炎。由於本病主要累及中、小動脈,因此患者指端發生壞疽的概率較動脈硬化性閉塞症高得多。
2.多發性大動脈炎
本病多見於青少年女性,病因不明,表現為大動脈壁全層纖維增生,淋巴細胞浸潤,導致動脈狹窄甚至閉塞。病變主要累及大動脈開口處,以頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈開口處受累最常見,也可累及腹主動脈,導致下肢缺血,表現為間歇性跛行,由於有大量側支循環建立,因此很少發生靜息痛及潰瘍、壞疽。病變活動期有低熱血沉加快等表現。
3.動脈栓塞
本病一般有房顫病史,栓子從心臟內脫落,隨血流運行,引起動脈栓塞。如堵塞腹主動脈下段或兩下肢動脈,可有下肢缺血性表現。一般發病突然,患者常突感下肢劇烈疼痛,下肢皮膚蒼白,動脈搏動消失。後期表現為下肢運動神經麻痹、感覺遲鈍,由於側支循環來不及建立,極易發生下肢壞疽。本病與動脈硬化性閉塞症基礎上急性動脈血栓形成有時很難鑒別,追問病史,前者發病前一般無間歇性跛行史,常合併有心房顫動病史。
4.神經源性間跛
腰椎間盤脫出、坐骨神經痛等癥狀有時與動脈硬化性閉塞症早、中期癥狀相類似,比如臀部、腿部肌肉酸痛、乏力。但神經源性間跛在不走動時仍有疼痛,而步行後疼痛反而緩解,下肢常有麻木感,體檢下肢動脈搏動正常。MRI、肌電圖等有助於鑒別。
5.關節炎
髖關節炎膝關節炎患者在行走時腿部常感疼痛,但休息時癥狀有時不緩解。體檢下肢動脈搏動正常。
6.紅斑性肢痛症
本病常有靜息痛,其特點是當肢体接觸濕熱、運動後或肢体下垂時癥狀加重,呈燒灼樣疼痛,伴皮膚發紅。體檢患肢皮溫正常,動脈搏動正常,腳抬高試驗不引起皮膚蒼白等缺血性表現。

動脈硬化閉塞症治療

1.藥物治療
藥物治療主要針對早、中期動脈硬化性閉塞症或者無法耐受手術的患者。目前尚無一種藥物能治療動脈硬化本身,無法使病變動脈恢覆成正常血管,臨床上所用的藥物均是擴張血管,改善側支循環;或降低血黏度,改善血流動力學;或僅僅是對症治療,緩解患者疼痛。
2.手術治療
用手術方法重建下肢血供,是輓救瀕危肢体的切實有效的治療手段。治療嚴重影響生活質量的間跛患者,靜息痛患者及下肢潰瘍、壞疽的患者,應考慮手術。手術以動脈旁路手術為首選。方法的選擇應根據患者的具體情況而定,綜合判斷手術效果及風險。
(1)動脈旁路手術 旁路手術的原則一是爭取旁路血管有良好的流入道和流出道,這是旁路血管保持長期通暢的關鍵。二是多節段病變應採用序貫架橋,先後或同時解決多處閉塞。一般先解決近心段閉塞。三是旁路血管盡可能不要跨肢体關節,如果跨關節,選擇有支撐環的人造血管。四是根據手術的部位選擇血管代用品。五是手術操作力求精細,不損傷宿主血管內膜。旁路血管不能有張力,也不能成角扭曲。六是阻斷動脈前,動脈內註入小劑量肝素(一般用30~40mg)預防術動脈血栓形成。
(2)血栓內膜切除術 適用於短段動脈硬化閉塞的患者,方法是顯露病變動脈,上下阻斷後,沿動脈長徑切開動脈,用蚊式鉗或剝離子將斑塊與動脈中層分離並切除,遠端內膜用尼龍線固定,縫合管壁。為防止管腔變窄,必要時用補片修補切口。術後處理同旁路手術。長段血栓內膜切除後,容易繼發血栓。
(3)靜脈動脈化 適用於無流出道的晚期患者。將動脈與靜脈吻合,使動脈血通過靜脈逆灌入毛細血管床,增加組織灌註。
(4)截肢 對於患肢已大片壞疽的患者,重建血管意義不大,此時應考慮截肢。