妊娠合併甲狀腺功能減退

妊娠合併甲狀腺功能減退概述

甲狀腺功能減退(簡稱減),婦女常出現無排卵月經、不孕,以往認為合併妊娠較少見,但近年來對該病的認識不斷提高,尤其是提倡在妊娠早期的婦女、不孕和/或流產的女性中篩查甲功,妊娠合併甲減者越來越常見。妊娠合併甲減最常見原因的是慢性淋巴細胞甲狀腺炎,由於機體產生的抗體引起甲狀腺組織內瀰漫性淋巴細胞浸潤,導致甲狀腺腫大,甲狀腺功能減低。

妊娠合併甲狀腺功能減退病因

1.原發性甲狀腺功能減退:最常見,由於甲狀腺本身病變所導致的甲狀腺功能減退,包括破壞性損害,如甲亢同位素治療後、甲狀腺手術後、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎;甲狀腺激素合成障礙,如缺碘性地方性甲狀腺腫、碘過多等;先天性,如先天性甲狀腺發育不良、異位甲狀腺等。
2.下丘腦或垂體病變引起的繼發性甲減:如垂體或下丘腦腫瘤、垂體手術或放射治療後等。
3.甲狀腺激素不敏感綜合徵。

妊娠合併甲狀腺功能減退臨床表現

1.癥狀
妊娠合併甲減的癥狀,最常見的有怕冷、疲乏、軟弱、無力、嗜睡、神情淡漠、情緒抑鬱、反應緩慢,還可出現脫髮皮膚乾燥、出汗少,雖食欲差但體重仍有增加。肌肉強直疼痛,可能出現手指和手有疼痛與燒灼感,或麻刺樣異常感覺,心搏緩慢而弱,心音降低,少數有心悸、氣促,聲音低沉或嘶啞,深腱反射遲緩期延長。胎兒宮內發育遲緩。也有少數患者無明顯的臨床癥狀。
2.體徵
行動、言語遲鈍,皮膚蒼白、乾燥、無彈性,晚期皮膚呈非凹陷性水腫毛髮稀少乾枯,無光澤。甲狀腺呈瀰漫性或結節狀腫大。跟腱反射減弱。心動過緩,心音低弱。

妊娠合併甲狀腺功能減退檢查

1.血清促甲狀腺激素(TSH)檢查
是診斷原發性甲減最好的指標。在原發性甲減的初級階段即可依賴TSH水平明確診斷。TSH高於妊娠期參考值上限。可參考以下標準:妊娠早期0.1~2.5mlU/L,妊娠中期0.2~3.0mIU/L,妊娠晚期0.3~3.0mlU/L。
2.血清FT4檢查
血清FT4值低於妊娠期參考值下限。
3.血常規檢查
甲減患者常有貧血(30%~40%)。由於紅細胞生成率下降,故多為正細胞性貧血;也有因維生素B12或葉酸缺乏而出現巨幼紅細胞性貧血;如出現小細胞性貧血則多為同時存在缺鐵所致。白細胞及血小板計數基本正常,但偶有因血小板功能異常而易發生出血。
4.其他生化檢查
常發現血脂及肌酐、磷酸激酶濃度升高。肝功能檢查亦可有輕度異常。總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇、肌酸肌酶升高。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎者球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)明顯升高。

妊娠合併甲狀腺功能減退診斷

建議對所有妊娠婦女常規篩查甲狀腺功能,妊娠期臨床甲減的診斷標準是:TSH>2.5mIU/L(或妊娠期特異的參考範圍),且FT4下降;或TSH≥10mIU/L,無論FT4水平如何。妊娠期亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高於妊娠期特異的參考值上限,小於10mIU/L,而FT4水平在妊娠期特異的參考值範圍內。

妊娠合併甲狀腺功能減退治療

推薦口服左甲狀腺素片(L-T4)。強烈建議不使用其他甲狀腺製劑如三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T3)或乾甲狀腺片。對於TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女,推薦給予L-T4治療。所有的妊娠期臨床甲減患者,一經診斷,立即治療。
臨床研究已證實,妊娠4~6周時T4(或外源L-T4)需要量即開始增加,之後逐漸增加至妊娠16~20周,維持平臺期直到分娩。建議接受L-T4治療的甲減患者一旦確定妊娠,L-T4劑量需增加25%~30%,並按需隨時調整劑量,目標是整個妊娠期將TSH維持在妊娠期特異參考值的正常範圍內。治療期間,每4周檢測一次甲狀腺功能。為維持妊娠期正常的TSH水平,治療所需的L-T。劑量存在較大個體變異,有些患者只需要增加10%~20%的劑量,而另一些患者則可能需要增加80%。母親甲減的病因、妊娠前TSH水平等都會影響個體需要量,臨床醫生在患者妊娠後需評價這些因素。
建議所有計劃妊娠的甲減女性妊娠前將甲狀腺功能控制在理想狀態,TSH應<2.5 mIU/L,以減少妊娠早期TSH升高的風險。妊娠期新診斷的臨床甲減患者需立即開始L-T4治療,及時調整劑量,儘快使甲狀腺功能達標。產後L-T4劑量應降至妊娠前水平,產後6周重新評價甲狀腺功能。
血清TSH治療目標是:妊娠早期0.1~2.5mIU/L,妊娠中期0.2~3.0mIU/L,妊娠晚期0.3~3.0mIU/L。