反應性關節炎

反應性關節炎概述

節炎(ReA)是一種發生於某些特定部位(如腸道和泌尿生殖道)感染之後而出現的關節炎。隨著人們對本病進行的一系列的臨床及實驗室研究證實,目前認為,反應性關節炎是一種繼發於身體其他部位感染後出現的急性非化膿性關節炎。除關節表現外,反應性關節炎常伴一種或多種關節外表現。近年發現,包括細菌、病毒、衣原體支原體螺旋體等在內的絕大多數微生物感染後均可引起反應性關節炎,因此廣義的反應性關節炎範圍甚廣,是臨床上常見的關節炎之一;然而經典的反應性關節炎僅指某些特定的泌尿生殖系或胃腸道感染後短期內發生的一類外周關節炎,而賴特(Reiter)綜合徵為經典反應性關節炎中的經典。該病多發生於18~40歲青年男性,國外發病率在0.06%~1%,國內尚無相關的流行病學數據報道。也可見兒童及老年人。男女發病率無明顯不同。本病無地域差異,可發生於世界各地。

反應性關節炎病因

節炎的發病與感染、遺傳標記(HLA-B27)和免疫失調有關。患者親屬中骶髂關節炎強直性脊柱炎銀屑病發病數均高於正常人群。引起反應性關節炎的常見病原微生物包括腸道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群,甚至病毒、衣原體及原蟲等。這些微生物大多數為革蘭染色陰性,具有粘附黏膜錶面侵入宿主細胞的特性。研究發現,許多反應性關節炎患者的滑膜和滑膜白細胞內可檢測到沙眼衣原體的DNA和RNA,及志賀桿菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白(HSP)、耶爾森菌熱休克蛋白-60及其多肽片段均可誘導反應性關節炎患者T細胞增殖。這些發現提示,患者外周血中的T細胞可能受到上述細菌的抗原成分的誘導而導致發病。與此同時,近期大量研究證明乙型溶血鏈球菌感染與反應性關節炎的發病也密切相關,乙型溶血性鏈球菌感染是反應性關節炎的另一個常見原因。Kocak等將乙型溶血性鏈球菌感染後關節炎/關節痛,但不符合修訂的Jones風濕熱診斷標準者診斷為鏈球菌感染後反應性關節炎(PSReA)。
反應性關節炎的發病還與HLA-B27有密切的相關性,腸道及泌尿生殖道感染引起的反應性關節炎多與易感基因HLA-B27有關,而鏈球菌、病毒、螺旋體導致的反應性關節炎一般無HLA-B27因素參與。

反應性關節炎臨床表現

癥狀
全身癥狀常突出,一般在感染後數周出現發熱、體重下降、倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱。每日1~2個高峰,多不受退熱藥影響。通常持續10~40天,可自行緩解。
2.關節炎
首發癥狀以急性關節炎多見,典型的關節炎出現在尿道或腸道感染後1~6周。呈急性發病。多為單一或少關節炎,非對稱性分佈,呈現伴關節周圍炎的臘腸樣指(趾)。關節炎一般持續1~3個月,個別病例可長達半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關節。肩、腕、肘、髖關節及手和足的小關節也可累及。受累關節呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關節常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿。在卧床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現是跟腱附著點炎。初次發病癥狀通常在3~4個月內消退,並可恢復正常。但有複發傾向,某些患耆可在反覆發作過程中發生關節畸型、強直、骶髂關節炎和(或)脊柱炎。
3.泌尿生殖道炎症
典型患者是在性接觸或痢疾後7~14天發生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感。尿道口紅腫,可見清亮的黏液樣分泌物。也可出現自發緩解的出血性膀胱炎前列腺炎。旋渦狀龜頭炎陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍,見於20%~40%的男性患者。龜頭炎的發生與尿道炎的有無或輕重無關。龜頭炎一般在幾天或幾周痊愈,極少數可持續幾個月。女性患者可表現為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和官頸炎,有少量陰道分泌物或排尿困難
4.皮膚黏膜表現
超過50%的患者可出現皮膚黏膜癥狀。溢膿性皮膚角化症為病變皮膚的過度角化,見於10%~30%的患者。通常出現於足底和手掌,也可累及指周圍、陰囊、陰莖、軀幹和頭皮。開始為紅斑基底上清亮的小水皰,然後發展成斑疹丘疹並形成角化小結節。這種皮損無論從臨床表現還是從組織病理上都很難與膿皰性銀屑病相鑒別。類似於銀屑病的指甲角化也可見於6%~12%的患者。5%~15%的患者可出現一過性淺表性腔潰瘍,潰瘍多位於硬齶和軟齶、牙齦、舌和頰黏膜,開始表現為水皰,逐漸發展成淺小、有時融合的潰瘍,多為無痛性。結節紅斑是耶爾森菌感染的臨床表現,常見於女性、HLA-B27陰性及缺乏胃腸道癥狀的患者。
5.眼部癥狀
1/3的反應性關節炎患者可出現結膜炎,通常癥狀較輕,常在關節炎發作時出現,可以是單側或雙側受累,伴有無菌性分泌物。1~4周多可自發緩解,但很易複發。5%的患者出現急性前色素膜炎,表現為眼睛疼痛、發紅和畏光,預後一般較好,但是如不治療,有11%的患者可出現失明角膜炎、角膜潰瘍、錶面鞏膜炎、視神經和球後神經炎、前房出血也可見於持續性或慢性患者。
6.心臟表現
心臟表現可包括主動脈病變和傳導異常。主動脈環和升主動脈是通常受累的部位,少數患者由於主動脈中層病變和主動脈根部擴張,最終發生主動脈瓣關閉不全。5%~14%的患者可出現心電圖異常。慢性病患者(病程超過10年)最常報道的為I度房室傳導阻滯,可能進展為Ⅱ度或完全性房室傳導阻滯。有研究提示,約6%的鏈球菌感染後反應性關節炎患者可在病程中出現心臟炎,因此提出對鏈球菌感染後的患者仍應給予預防性抗生素治療,以避免鏈球菌感染的進一步關節損害或者心臟炎的出現。
7.其他
蛋白尿、鏡下血尿或無菌性膿尿可見於約50%的性傳播型反應性關節炎,且常常是無癥狀的:腎小球腎炎和IgA腎病可見於少數患者,嚴重的系統性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、澱粉樣變性、顱神經和周圍神經病也是慢性病患者少見的併發症。

反應性關節炎檢查

體培養
有尿道炎癥狀者可作培養;有腸道癥狀時,大便培養對確定誘發疾病的微生物有幫助。
2.炎症指標
急性期有白細胞計數增高,紅細胞沉降率(ESR)增快和C反應蛋白(CRP)升高。慢性患者可出現輕度正細胞性貧血補體水平可增高。
3.HLA-B27檢測
HLA-B27陽性與中軸關節病、心臟炎和眼色素膜炎相關,因此,該項檢查對本病的診斷有輔助價值。同其他脊柱關節炎一樣,患者通常為類風濕因子(RF)陰性和抗核抗體陰性。
4.放射學檢查
雖然放射學檢查並非診斷的必要條件。但是對於患者的評價仍非常重要。在病程的早期,放射學的表現可以是完全正常的或僅顯示軟組織腫脹,當關節炎反覆發作,約20%的患者可出現放射學異常。最具特征性的受累部位包括足小關節、跟骨、踝和膝關節,在中軸部位則包括骶髂關節、脊柱、恥骨聯合和胸肋關節等。炎症部位非對稱的骨化是具有診斷價值的放射學特征。肌腱附著點特別是在跟腱、足底肌腱和筋膜處可見骨膜反應和骨侵襲。侵襲性關節可累及足小關節,有12%的患者可出現足畸形。10%的患者在疾病早期即出現骶髂關節炎。慢性反應性關節炎患者最終約有70%出現單側(早期)或雙側(晚期)骶髂關節異常;非對稱性椎旁“逗號樣”骨化是反應性關節炎獨特的影像學發現,多累及下3個胸椎和上3個腰椎,椎體方形變不常見。
5.超聲檢查
其優勢在於簡便無創,在關節炎早期便能發現關節積液或滑膜增生,同時能發現早期跟腱和肌腱病變,有利於早期診治,並可以作為對療效和疾病進展評估的可靠手段。

反應性關節炎診斷

節炎是一種與特定部位感染相關的脊柱關節炎,因此診斷時需註意尋找泌尿生殖道或腸道前驅感染的證據,同時具備脊柱關節炎常見的臨床表現,如典型的外周關節炎為以下肢為主的非對稱性寡關節炎,常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽性家族史及HLA-B27陽性等,有以上表現者診斷並不困難,但由於各種表現可在不同時期出現,所以診斷有時需要數月。發展為慢性反應性關節炎患者,其關節炎和(或)皮損的表現類似銀屑病關節炎、強直性脊柱炎和白塞病。
目前多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的反應性關節炎的分類標準:
(1)外周關節炎:下肢為主的非對稱性寡關節炎;
(2)前驅感染的證據:①如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎,則實驗室證據可有可無;②如果缺乏感染的臨床證據,必須有感染的實驗室證據;
(3)排除引起單或寡關節炎的其他原因,如其他脊柱關節炎、感染性關節炎萊姆病及鏈球菌反應性關節炎;
(4)HLA-B27陽性,反應性關節炎的關節外表現(如結膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經系統病變等),或典型脊柱關節炎的臨床表現(如炎性下腰痛、交替性臀區疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是反應性關節炎確診必須具備的條件。

反應性關節炎鑒別診斷

節炎需同多種風濕性疾病。如急性風濕熱痛風性關節炎和脊柱關節炎的其他類型(銀屑病關節炎、強直性脊柱炎、腸病性關節炎等)相鑒別。但最重要的是排除細菌性關節炎。
1.細菌性關節炎
是關節腔本身的細菌感染所致,多為單關節炎,急性發病,常伴高熱和乏力等感染中毒癥狀。關節局部多有較明顯的紅、腫、熱、痛,還可出現身體其他部位感染表現,甚至敗血症表現,一般無眼炎、骶髂關節炎和皮膚黏膜損害等。關節滑液為重度炎性改變,白細胞計數常50x109/L,中性粒細胞比例多在75%以上。滑液培養可發現致病菌。
2.急性風濕熱
本病屬於廣義反應性關節炎的範疇,患者多為醫療條件較差地區的青少年,發病較急,起病前2~3周多有鏈球菌感染史,臨床上常有咽痛、發熱和四肢大關節為主的游走性關節炎,關節腫痛消退後不遺留骨侵襲和關節畸形,患者還常同時伴皮膚環形紅斑和心臟炎,外周血白細胞增高,抗鏈“O”升高。
3.痛風性關節炎
多發於中老年男性,最初表現為反覆發作的急性關節炎,最常累及足第一跖趾關節和跗骨關節,表現為關節紅、腫和劇烈疼痛,多有高嘌呤飲食史,血清中血尿酸水平往往升高,滑液中有尿酸鹽結晶。
4.銀屑病關節炎
本病好發於中年人,起病多較緩慢,反應性關節炎主要與其5種臨床類型中的非對稱性少關節炎型相鑒別。此型常累及近端指(趾)間關節、掌指關節、跖趾關節、膝和腕關節等四肢大小關節,少數可遺留關節殘毀。銀屑病關節炎患者常有銀屑病皮膚和指(趾)甲病變可作為鑒別要點。
5.強直性脊柱炎
本病好發於青年男性,主要侵犯脊柱,但也可累及外周關節,在病程的某一階段甚至可出現類似反應性關節炎的急性非對稱性少關節炎,但患者常同時有典型的炎性下腰痛和影像學證實的骶髂關節炎。
6.腸病性關節炎
本病除可有類似反應性關節炎的急性非對稱性少關節炎外,還伴有明確的腸道癥狀如反覆腹痛膿血便里急後重等,纖維結腸鏡檢查可明確克羅恩病潰瘍性結腸炎的診斷。
7.結核風濕症
也稱之為結核反應性關節炎,蓬塞綜合徵或Poncet病,是結核菌在體內引起的變態反應引起的非特異性、非感染性多發性關節炎,臨床表現為多發性、游走性關節疼痛,可伴不同程度發熱(弛張熱、不規則熱),亦可有關節活動受限及關節腔積液。關節癥狀可反覆發作,有自愈和再發傾向,但不留任何關節強直肌肉萎縮,X線片檢查無關節骨質破壞。還常伴結節性紅斑、皮下結節、口腔生殖器潰瘍和眼皰疹性結膜炎等皮膚黏膜表現,易與反應性關節炎相混淆。結核竈活動與否關節癥狀輕重並非平行,多數患者缺少結核中毒癥狀,病情變化具有周期性好轉與惡化的特點,且與天氣變化有明顯關係,每遇寒冷或陰雨天加重,故又稱結核性風濕症,輔助檢查可見血沉增快、PPD陽性及陳舊結核病竈,抗風濕治療無效而抗結核治療有效是鑒別要點。
8.貝赫切特綜合徵
本病基本病變為血管炎,全身大小動靜脈均可受累,有反覆口腔黏膜、生殖器潰瘍伴眼炎。雖可有關節病、關節炎,但常較輕。本病有較為特異的皮膚損害,如針刺反應和結節紅斑等。可有動脈栓塞靜脈血栓形成

反應性關節炎治療

特異性或根治性治療方法。與其他炎性關節病一樣,治療目的在於控制和緩解疼痛,防止關節破壞,保護關節功能。
1.一般治療
口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發緩解,無需治療。急性關節炎可卧床休息,避免固定關節夾板以免引起纖維強直和肌肉萎縮。當急性炎症癥狀緩解後,應儘早開始關節功能鍛煉。
2.非甾類抗炎藥(NSAIDs)
本類藥物種類繁多,包括雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、美洛昔康吲哚美辛塞來昔布等,但療效大致相當。具體選用因人而異,可減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍。是早期或晚期患者癥狀治療的首選。
3.抗生素
抗生素的治療仍有爭議。對於獲得性反應性關節炎,短期使用抗生素(氧氟沙星大環內酯類抗生素)治療併發的尿道感染可能減少有反應性關節炎病史患者的關節炎複發風險,但對於已有的關節炎本身是否有益尚缺乏證據,另外也不推薦長期抗生素治療慢性反應性關節炎。而對於腸道型反應性關節炎,抗生素治療常常無效,並不推薦於反應性關節炎發生之後使用。
4.糖皮質激素
對非甾類抗炎藥不能緩解癥狀的個別患者可短期用糖皮質激素,但口服治療既不能阻止本病發展,還會因長期治療帶來不良反應。外用糖皮質激素和角質溶解劑對溢膿性皮膚角化症有用。關節內註射糖皮質激素可暫時緩解膝關節和其他關節腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部註射糖皮質激素治療,使踝關節早日活動以免跟腱變短和纖維強直。必須註意避免直接跟腱內註射,這樣會引起跟腱斷裂
5.慢作用抗風濕藥
當非甾類抗炎藥不能控制關節炎,關節癥狀持續3個月以上或存在關節破壞的證據時,可加用慢作用抗風濕藥,應用最廣泛的是柳氮磺吡啶,對於重症不緩解者可試用甲氨蝶呤硫唑嘌呤免疫抑製劑
6.生物製劑
腫瘤壞死因子(TNF)抑製劑已成功地用於治療其他類型的血清陰性脊柱關節炎,如強直性脊柱炎和銀屑病關節炎等,目前國內上市的腫瘤壞死因子抑製劑包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗。但對反應性關節炎尚缺乏隨機對照的研究驗證其有效性和安全性。一些小樣本的開放研究或病例報道表明其可能有效。
參考資料
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