醫源性氣管及主支氣管損傷

醫源性氣管及主支氣管損傷概述

醫源性氣管損傷是指在治療過程中所引起的氣管的器質性損傷。在有嚴重呼吸功能衰竭的患者運用機械通氣治療增加了搶救的成功率,同時亦可引起醫源性氣管損傷。最初這類損傷的發生率很高且預後不佳。以後理解掌握了其發生機制,且在預防方面亦取得了明顯進步,使其發生率明顯下降。這類損傷的最佳外科治療方法就是進行氣管重建。大多數前面提到的各種損傷均表現為損傷截面的梗阻。

醫源性氣管及主支氣管損傷病因

由氣管內插管引起的氣道損傷包括經口氣管插管造成的喉部損傷,經氣管切開或環膜切開造成的損傷以及由於插管氣囊壓力過高造成的氣管壁壓迫性壞死、氣管食管瘺、氣管-無名動脈瘺等。

醫源性氣管及主支氣管損傷臨床表現

醫源性氣管及主支氣管損傷患者表現為極度的呼吸困難喘鳴,即使氣管腔內極少量的黏液亦可引起阻塞。放射學檢查,大多數這類患者的肺野正常,因此常被誤診為“哮喘”,很多患者接受了藥物治療,包括大劑量激素。少數患者臨床上表現為一側或雙側肺炎。必須記住,任何有氣道梗阻癥狀的患者,如最近有氣管插管的歷史,在證實其他疾病存在之前,均應想到氣管損傷的可能。
氣管損傷後梗阻會引起患者在原發病竈的基礎上出現呼吸功能衰竭。雖然氣管的病變不會進一步發展,但在出現呼吸困難之前,氣管狹窄的程度可達極點。臨床和實驗均證實,在氣管直徑<10mm時,呼吸氣體流量降低至正常的80%,當氣管直徑為5~6mm時,氣體流量降至正常的30%,氣管越狹窄,氣體流量下降就越明顯。
由氣管插管套囊壓迫所致的氣管食管瘺,患者表現為通氣困難、胃擴張、大量的分泌物瀦留於氣管支氣管中,患者出現肺炎、支氣管肺炎肺膿腫,進食或吞咽甲苯胺藍等染料後食物及染料會進入氣管而嗆咳出。氣管-無名動脈瘺表現為突然大量血液進入氣管支氣管,偶爾會有出血的前兆,可提示氣管-無名動脈瘺即將發生。如果瘺是由於氣管插管套囊壓迫所致,可能有機會控制出血,即再插入有高壓套囊的氣管內插管堵住瘺口。如果損傷是由於氣管插管本身壓迫無名動脈所致,應立即進行外科手術。此類情況必須與嚴重的氣管炎所致的出血鑒別。

醫源性氣管及主支氣管損傷檢查

結合患者的實際情況定奪檢查事項。

醫源性氣管及主支氣管損傷診斷

根據氣管阻塞導致呼吸困難的癥狀,及近期曾經進行氣管插管、氣管鏡檢查、氣管切開等侵入性操作,一般不會與其他疾病混淆。胸部CT檢查可發現氣管斷裂,CT三維氣管重建有助於發現氣管狹窄部位,纖維支氣管鏡直視下發現氣管損傷部位。對於氣管切開而不愈合的患者,切口可發現分泌物,並隨呼吸運動有氣體排出或形成小水皰。

醫源性氣管及主支氣管損傷治療

對於氣管切開造口長期不閉合的患者,其外科治療方法是將造口邊緣作為一期皮瓣的基底部,做一環繞氣管切開造瘺口的環形切口,抬起皮瓣的邊緣,但不損傷破壞血運,然後翻轉皮環用皮下縫線關閉造瘺口。這一環形瓣的皮膚面是光滑的並朝向氣管內,再用一短小向側方延伸的切口,游離肌束並將其拉到中央填補缺損,然後縫合頸闊肌,用皮內縫線水平方向關閉皮膚。通過巧妙的成形術關閉氣管切開造口,使氣管的內面完整光滑,雖然在很多病例單純用肌瓣也有同樣的效果,但偶爾有間質面在氣管內形成肉芽腫而須進一步整復者。
氣管切開造口引起的氣管狹窄,如果影響到患者的通氣,就必須手術治療。手術方法是切除氣管的狹窄段,重建支氣管。這類手術多數情況下採用頸部領狀切口就可完成,偶爾頸部切口亦可略高一些,繞過氣管切開造口,也可做水平切口,而皮下的切口也為水平方向,但不與皮膚切口在同一平面。如果氣管在造口下方有狹窄,皮膚也可能不需從造口外分開,在這種情況下,氣管造口可作為術後的吸引點,以後可能自行閉合。然而,氣管不得不行廣泛切除時,就要把皮膚從造口處分開,以爭取平面,這種情況下,應重新行氣管切開,並使其自行愈合。如果氣管切開位於胸骨後,且皮膚回納有困難,則可利用帶蒂的肌瓣來封閉,使其固定在適當的位置上。
比較困難的問題是切除高位的、環狀軟骨下方的氣管切開引起的氣管狹窄,在這種情況下,首先要斜行切開環狀軟骨的下部,將氣管縫在喉部,其基本技術與氣管吻合技術相同,應儘量使黏膜對合,一些縫線不一定縫透環狀軟骨的全層,但上斜角要嵌在下切麵的中點,通過喉下部的黏膜從腔內出針,然後再縫氣管,使二者貼近,很多病例在喉部有不同程度的黏膜下纖維化,並可引起管腔的狹窄,在這種情況下,吻合就不能十分滿意。由氣管切開引起的累及甲狀軟骨下的氣管狹窄,一般範圍較廣,氣管重建亦較難,複雜的分期進行的外科手術的結果不十分令人滿意。

醫源性氣管及主支氣管損傷預防

醫源性氣管支氣管損傷是醫療操作過程中發生的嚴重併發症,其預防首先要熟知造成這種併發症的危險因素並加以避免,技術熟練也是減少操作誤差的重要因素之一。對小兒、女性、老年的解剖特點要心中有數,要正確掌握插管技術,按操作程序進行,手法要輕柔,用力要得當。氣管切開者要註意避免切口感染。