小兒溶血尿毒綜合徵

小兒溶血尿毒綜合徵概述

小兒溶血尿毒綜合徵(HUS)是多種病因引起血管內溶血的微血管病,以微血管病性溶血、急性腎衰竭血小板減少為主要特征的臨床綜合徵,本病好發於嬰幼兒和學齡兒童,是小兒急性腎衰竭常見的病因之一。1/3以上的HUS患兒可有神經系統受累的表現。本病可分為典型和非典型兩型,典型病例常有前驅胃腸道癥狀,非典型病例多有家族史,且易複發。本病死亡率高,近年來採用血漿置換和透析等綜合療法,病死率已明顯下降。

小兒溶血尿毒綜合徵病因

本病的確切病因尚不清楚,目前較公認的分型有:
1.腹瀉後溶血尿毒綜合徵(post-diarrhea HUS, D+ HUS)
占全部病例的90%左右,又稱典型溶血尿毒綜合徵。本病與產生螺旋毒素的細菌有關,如致病性大腸桿菌O157:H7、O26、O121、O145等株及志賀痢疾桿菌Ⅰ型。75%的病例與致病性大腸桿菌O157:H7感染有關。該病菌寄生於家畜的腸道,常通過未熟的肉類和未及巴氏消毒的牛奶傳播。
2.無腹瀉溶血尿毒綜合徵(non-diarrhea HUS, D- HUS)
約占10%的病例,又稱非典型溶血尿毒綜合徵。常與以下因素有關:
(1)感染  包括細菌感染(肺炎球菌、空腸彎曲菌、傷寒桿菌、假單胞菌屬、耶辛那菌、類桿菌等)和病毒感染(流感病毒、EB病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、人類免疫缺陷病毒等)。
(2)藥物  使用環孢素、絲裂菌素、光輝霉素、干擾素誘導劑、吉西他濱等。
(3)其他  系統性紅斑狼瘡腫瘤惡性高血壓器官移植等。有家族中同患溶血尿毒綜合徵的報道,為常染色體隱形或顯性遺傳。

小兒溶血尿毒綜合徵臨床表現

主要發生於嬰幼兒和兒童,男性多見。散髮多見,少數地區呈爆發流行,國內以晚春及初夏為高峰。典型臨床表現為:
1.前驅癥狀 
近90%的患兒有前驅癥狀,多數為胃腸炎表現,腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振,伴重度發熱。腹瀉可為嚴重血便,極似潰瘍性結腸炎。少數病例以呼吸道感染癥狀為前驅癥狀。前驅期約持續數天至2周,其後常有一無癥狀間歇期。
2.溶血性貧血
在前驅期後5~10天(可遲至數周)突然發病,以溶血性貧血和出血為突出變現。患兒突然面色蒼白、黃疸(占15%~30%)、頭昏乏力皮膚黏膜出血、嘔血便血或血尿,常有部分患者出現貧血性心力衰竭水腫,可有肝脾大、皮膚瘀斑及皮下血腫等。
3.急性腎衰竭
與貧血幾乎同時發生,少尿無尿,水腫,血壓增高,出現尿毒症狀、水電解質紊亂酸中毒
其他可有中樞神經系統癥狀,如頭痛、嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷共濟失調等。

小兒溶血尿毒綜合徵實驗室檢查

1.血液改變
血紅蛋白下降明顯,可低至30~50g/L,末梢血網織紅細胞明顯增高,血塗片可見紅細胞形態異常,呈三角形、芒刺形、盔形及紅細胞碎片等。外周血白細胞數大多增高,可達(20~30)×109/L。血小板減少見於90%的患兒,可低至10×109/L,持續1~2周後逐漸升高。骨髓檢查見巨核細胞數目增多、形態正常,未能測出血小板抗體,Coomb試驗陰性。
2.凝血與纖溶
早期纖維蛋白原稍降低、纖維蛋白降解產物增加,因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ減少,凝血酶原時間延長,一般數天內恢復正常,後期纖維蛋白原略升高。彌散性血管內凝血(DIC)表現罕見。
3.血液生化改變
血清總膽紅素增高,以間接膽紅素升高為主,血漿結合珠蛋白降低,血漿乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶(丙酮酸脫氫酶)均升高。超氧化物歧化酶(SOD)降低及紅細胞膜脂質過氧化物丙二醛(MDA)增高提示自身紅細胞抗氧化能力降低。少尿期有血尿素氮、肌酐增高,血鉀增高等電解質紊亂及代謝性酸中毒,血尿酸增高。
4.尿常規
可見不同程度的血尿、紅細胞碎片,嚴重溶血者可有血紅蛋白尿,還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型。
5.腎組織活檢
有助於明確診斷並估計預後,因為急性期有血小板減少和出血傾向,宜在急性期後病情緩解時進行。腎臟病理表現為腎臟微血管病變、微血管栓塞。

小兒溶血尿毒綜合徵診斷和鑒別診斷

典型溶血尿毒綜合徵病例診斷並不困難,凡有前驅癥狀後出現溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大特征者應考慮本病。癥狀不典型者可行腎組織活檢,如發現顯著的小血管病變和血栓形成有助於診斷。
本病應與與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、急性腎小球腎炎過敏性紫癜腎炎免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少、陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)以及其他原因引起的急性腎功能不全相鑒別。
HUS伴有發熱及中樞神經系統癥狀者不易與TTP相鑒別,後者中樞神經系統損害較HUS多見且較重,而腎損害較HUS輕。TTP主要鑒於成年女性,而HUS主要見於小兒,特別是嬰幼兒。

小兒溶血尿毒綜合徵治療

本病無特殊治療,主要是早期診斷,及時糾正水、電解質平衡紊亂,控制高血壓,儘早行血漿置換和透析是治療的關鍵。
1.一般治療
包括抗感染、補充營養、維持水電解質平衡。
2.急性腎衰揭的治療
治療原則和方法與一般急性腎衰竭治療相似,除強調嚴格控制入水量、積極治療高血壓及補充營養、維持水電解質酸鹼平衡外,提倡儘早行血液透析血液濾過治療。
3.糾正貧血
一般主張盡可能少輸血,以免加重為血管內凝血。當血紅蛋白低於60g/L時,應輸新鮮洗滌紅細胞2.5~5ml/kg,每次,於2~4小時內緩慢輸入。必要時可隔6~12小時重覆輸入。但需註意,當血鉀>6mmol/L時,應在糾正高鉀血症後方可輸血。
4.抗凝治療
僅適用於早期有高凝狀態的嚴重的病例。常用藥物如肝素、雙密達莫、阿司匹林等。
5.血漿置換療法
6.輸註新鮮冰凍血漿
無條件行血漿置換者可輸註新鮮冰凍血漿,有助於恢復前列環素(PGI2)活性。開始劑量為每次30~40ml/kg,以後改為15~20ml/kg,直到血小板數升至正常或>150×109/L,溶血停止。
7.腎移植
部分患兒對上述治療反應不佳,而逐漸出現慢性腎衰竭,此時可考慮行腎臟移植手術,但腎移植後可再發本病。