呼吸異常

呼吸異常概述

呼吸頻率正常成人為16~20次/分鐘,與心臟搏動次數的比例為1:4。呼吸異常(abnormal breathing)是指呼吸的頻率,節律的改變。是患者主觀感覺空氣不足,呼吸費力,表現為呼吸困難,用力呼吸,呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運動。

呼吸異常病因

1.肺源性呼吸困難   
由呼吸系統病癥引起,包括:
(1)上呼吸道疾病 咽後壁膿腫、扁桃體腫大、喉異物、喉水腫喉癌等。
(2)支氣管疾病 支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴張、支氣管異物和腫瘤等所致的狹窄與梗阻。
(3)肺部疾病 慢性阻塞性肺病(COPD)、各型肺炎肺結核肺淤血肺不張肺水腫、肺囊腫、肺梗死、肺癌結節病急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)等。
(4)胸膜疾病 自發性氣胸、大量胸腔積液、嚴重胸膜粘連增厚、胸膜間質瘤等。
(5)胸廓疾病 胸廓畸形、胸壁炎症、結核、外傷,肋骨骨折、類風濕性脊柱炎、胸壁呼吸肌麻痹、硬皮病重症肌無力、過度肥胖症等。
(6)縱隔疾病 縱隔炎症、氣腫、疝、主動脈瘤淋巴瘤畸胎瘤、胸內甲狀腺瘤胸腺瘤等。  
2.心源性呼吸困難
風濕性心臟瓣膜病(二尖瓣、主動脈瓣狹窄及關閉不全等)、高血壓性心臟病、冠心病、心肌炎心包炎縮窄性心包炎等併發重度左、右心功能不全時,發生呼吸困難。  
3.中毒性呼吸困難
感染性毒血症尿毒症糖尿病酮症酸中毒藥物中毒嗎啡、巴比妥、有機磷農藥、除草劑中毒;化學毒物或毒氣如亞硝酸鹽、苯胺、氧化物、氮氧化合物、氯氣、光氣、氨氣、臭氧、二氧化硫等。
4.血源性呼吸困難
重度貧血輸血反應、高鐵血紅蛋白症、一氧化碳中毒白血病等。  
5.神經精神性呼吸困難
中樞神經系統病變,如腦炎腦出血腦膿腫、腦水腫、腦腫瘤,顱腦損傷脊髓灰質炎睡眠呼吸暫停綜合徵、格林—巴利綜合徵、嚴重腦動脈硬化腦梗死時的缺氧、二氧化碳瀦留所致的呼吸中樞功能障礙以及癔病等。

呼吸異常臨床表現

1.呼吸頻率
呼吸每分鐘超過24次稱淺呼吸,頻率加快,見於呼吸系統疾病、心血管疾病、貧血、發熱等。每分鐘少於10次稱呼吸頻率減慢。是呼吸中樞抑制的表現,見於麻醉、安眠藥中毒,顱內壓增高、尿毒症、肝昏迷等。
2.呼吸深度
呼吸加深見於糖尿病及尿毒症酸中毒,呼吸深而慢稱庫司毛呼吸,呼吸變淺見於肺氣腫、呼吸肌麻痹及鎮靜劑過量等。  
3.呼吸節律
潮式呼吸或陳-施呼吸,表現為一段呼吸暫停後,隨之一連串潮氣量逐次增大的通氣,速率加快,氣促,隨後呼吸的深度與速率迅速降低,又進入一段呼吸暫停,如此有規律地反覆循環,這是呼吸中樞興奮性降低的表現,表示病情嚴重;見於中樞神經系統疾病和腦部血液循環障礙如腦動脈硬化、心力衰竭、顱內壓增高、尿毒症、糖尿病昏迷和高山病等。呼吸暫停,間期多變,是一種節律不規則的呼吸困難,見於腦炎、腦膜炎中暑、顱腦損傷等。  
4.年齡性別
兒童呼吸困難註意呼吸道異物、先天性疾病、急性感染等;青壯年多見胸膜病變、結核、風濕性心臟瓣膜病;老年人多為冠心病、腫瘤、肺氣腫等,癔病性呼吸困難多見青年女性。  
5.呼吸時限
吸氣性呼吸困難多見於上呼吸道不全阻塞如異物、白喉、喉頭水腫、喉癌或肺順應性降低疾病,如肺間質纖維化、廣泛炎症、肺水腫等。呼氣性呼吸困難多見於下呼吸道不全阻塞,如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等。呼氣、吸氣均有困難的如大量胸腔積液、大量氣胸、呼吸肌麻痹、胸廓限制性疾病。  
6.起病緩急
緩起者見於心、肺慢性疾病,如結核、塵肺、肺氣腫、肺纖維化、冠心病、先天心心臟病等,急性起病如肺不腫、肺不張、急性支氣管、肺感染、增長迅速的大量胸腔積液等。突然發生嚴重呼吸困難的有呼吸道異物、高壓性自發氣胸、大塊肺梗死、急性呼吸窘迫綜合徵等。  
7.患者體位
充血性心力衰竭患者坐起後易於呼吸,稱端坐呼吸,一側大量胸腔積液喜患側卧,一側大量氣胸者易患側向上卧位,重度肺氣腫常靜坐而緩慢吹氣;肺水腫常驚恐慌亂躁動不安,大塊肺梗死常突然驚叫;廣泛心肌梗死者捫胸痛苦狀態。  
8.體力活動
勞累後呼吸困難是二尖瓣狹窄發生心力衰竭的早期表現,肺氣腫、肺間質纖維化、先天性心臟病勞力性呼吸困難為早期表現。  
9.職業環境
接觸各種粉塵的職業可診斷各類塵肺,接觸毒氣或毒物發生呼吸困難可做相應診斷;接觸霉草、飼鴿者、種蘑菇等發生呼吸困難是外源性過敏性肺泡炎症,登高山時突發呼吸困難是高山肺水腫。  
10.基礎疾病
心血管患者出現呼吸困難是心力衰竭、肺水腫的表現,放射治療肺癌發生呼吸困難是放射性肺炎;近期胸腹手術史者考慮為肺不張,呼吸急促>8次/分鐘時可能為急性呼吸窘迫綜合徵;長期卧床的老年人出現呼吸困難往往是肺炎,廣泛腹部或盆腔手術後突發呼吸困難應考慮肺梗死,糖尿病患者出現庫司毛呼吸是酸中毒,免疫力機能低下者發生肺部感染應考慮為條件致病菌、真菌、卡氏肺囊蟲感染。  
11.伴發癥狀
咳嗽,發熱時有支氣管,肺感染,伴神經系統癥狀註意腦、腦膜疾患或轉移性腫瘤;大量粉紅色泡沫樣痰考慮肺水腫;霍納綜合徵者見於肺尖癌,鎖骨上淋巴結腫大肺癌轉移,伴上腔靜脈綜合徵時考慮縱隔腫瘤;頸部皮下觸及氣腫時即想到縱隔氣腫。 

呼吸異常檢查

包括血常規、胸部外部檢查、胸部平片、胸部CT檢查、呼吸運動檢查等。
1.實驗室檢查
血常規檢查在感染時有白細胞計數增高,中性粒細胞增高;過敏性疾患或寄生蟲病嗜酸性粒細胞計數增高;糖尿病患者尿糖陽性,尿酮體陽性,血糖增高,二氧化碳結合力降低;尿毒症時尿蛋白陽性,管型及紅、白細胞等,血尿素氨和血肌酐增高;支氣管—肺疾病應註意痰量,性質,氣味並做細菌培養,真菌培養,痰中找結核菌,痰病理檢查找癌細胞等都有一定診斷價值。 
2.器械檢查
X線檢查:因心肺疾患引起的呼吸困難均有明顯的心肺X線徵象,用放大攝片可診斷塵肺結節與網織狀結構,體層攝影鑒別腫塊性質或尋找縱隔和肺門腫塊;X線計波攝影鑒別心包積液與心臟增大、大血管瘤和腫瘤;支氣管造影:診斷支氣管擴張,支氣管腺瘤和癌,肺動脈造影診斷肺梗死,縱隔充氣造影與體層攝影對確立腫瘤與縱隔關係有診斷價值。心臟病患者可做心電圖、超聲心動圖、晚電位、心功能、24小時動態心電圖,24小時動態高血壓等檢查,對慢性肺疾病如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘等做肺功能測定(用力肺活量FVO、一秒用力呼氣量FEV1、最大呼氣中期流速FEJ0.25~0.75、肺閉合氣量測定,殘氣測定等)診斷肺功能損傷的性質和程度。肺部放射性核素掃描診斷肺氣腫和肺血管病變。纖維支氣管鏡檢查用於支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療,而肺活組織檢查明確診斷,肺穿刺活檢對肺纖維化、腫瘤等意義重大。

呼吸異常診斷

根據病史、臨床表現和檢查進行診斷。

呼吸異常鑒別診斷

1.呼吸淺慢是重症呼吸衰竭所表現出來的一種癥狀。呼吸困難、三凹徵明顯或反而不明顯,呼吸由淺快轉為淺慢、節律紊亂,常出現下頜呼吸和呼吸暫停,呼吸音減低,口唇發紺加重,四肢末端發紺、發涼,昏睡或昏迷,甚至驚厥。嚴重者可出現腦水腫(球結膜水腫或視神經乳頭水腫)、腦疝(瞳孔兩側大小不等)等危重改變。  
2.不規則的呼吸類型是顱內壓增高的特征。臨床常見潮式呼吸、淺而快呼吸、抽泣樣呼吸。有顱後窩血腫時呼吸減慢較多見。腦乾損傷時呼吸不規則、潮式呼吸多見。 
3.潮式呼吸:又稱陳-施呼吸,是一種周期性呼吸異常,周期約0.5~2秒鐘。呼吸由逐漸淺慢以致暫停,然後呼吸逐漸加深加快,周而複始交替出現。多見於中樞神經系統疾病,如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒等。
4.呼吸急促(氣促),是臨床上常見的呼吸系統癥狀,往往因呼吸系統疾病或控制、影響呼吸的器官或組織病變導致呼吸功能不全的早期癥狀,病情進一步加重出現呼吸窘迫或呼吸困難,甚至呼吸衰竭而危急生命。

呼吸異常治療

1.針對原發病進行治療。
2.對症治療
(1)保持呼吸道通暢 如顱腦損傷患者通過充分給氧後,患者的呼吸困難、缺氧癥狀得不到改善或患者排痰困難,應配合醫師及早行氣管切開術,及時清除呼吸道分泌物,解除呼吸道梗阻,使胸內壓和顱內壓下降,並減少呼吸道死腔,增加有效氣體交換,改善呼吸狀態和腦缺氧,減輕腦水腫,降低顱內壓。如患者呼吸減弱、潮氣量不足,應使用呼吸機輔助呼吸。
(2)預防呼吸道感染 口腔護理每日2次,霧化吸入每日2~3次,翻身、拍背2~3小時一次,翻身動作要輕穩。氣管切開患者每日更換氣管切開處敷料,保持敷料乾燥、清潔,氣管內套管每4小時消毒一次,氣管內滴用20ml生理鹽水加沐舒坦15mg,每小時2ml,氣管套外口用單層無菌生理鹽水紗布覆蓋。吸痰時嚴格遵守無菌操作,先吸氣管內分泌物,再吸口鼻分泌物,每次吸引不超過15秒。