急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎概述

性化膿性膽管炎(AOSC)是由於膽管梗阻和細菌感染,膽管內壓升高,肝臟膽血屏障受損,大量細菌和毒素進入血循環,造成以肝膽系統病損為主,合併多器官損害的全身嚴重感染性疾病,是急性膽管炎的嚴重表現形式。1983年,中華外科學會在重慶召開的膽石症專題討論會上,建議將此種情況稱之為急性重症膽管炎(AFC)。

急性梗阻性化膿性膽管炎病因

點是在膽道梗阻的基礎上伴發膽管急性化膿性感染和積膿,膽道高壓,大量細菌內毒素進入血液,導致多菌種、強毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血症、內毒素血症、氮質血症、高膽紅素血症中毒肝炎感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴重併發症。

急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現

膽道疾病或膽道手術史,出現腹痛發熱黃疸等急性癥狀。但由於膽道梗阻部位有肝內與肝外之別,腹痛與黃疸的程度差別很大,而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。
2.由於嚴重膽道化膿性炎症、膽道高壓、內毒素血症、膿毒敗血症,患者表現為持續弛張熱型,黃疸日漸加重,表示肝功能受到損壞,神志改變、脈快而弱,有中毒癥狀。
3.病情向嚴重階段發展,微循環障礙,水、電解質及酸鹼平衡失調,患者表現為感染性休克,血壓下降,少尿,內環境穩態逐漸失去代償,各主要臟器發生功能障礙。
4.主要為多器官系統衰竭,肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現功能受損,構成嚴重的組合。如果病情進一步發展,膽道梗阻與膽道高壓不解除,則危及患者生命。
依據典型的Charcot三聯徵及Reynold五聯徵,AFC的診斷並不困難。但應註意到,即使不完全具備Reynold五聯徵,臨床也不能完全除外本病的可能。

急性梗阻性化膿性膽管炎檢查

室檢查
多有血白細胞計數顯著增多,常達20×l09/L,其上升程度與感染嚴重程度成正比,分類見核左移;膽道梗阻和肝細胞壞死可引起血清膽紅素、尿膽紅素、尿膽素鹼性磷酸酶、血清轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶乳酸脫氫酶等升高。如同時有血清澱粉酶升高,表示伴有胰腺炎血小板計數減少和凝血酶原時間延長,提示有彌散性血管內凝血(DIC)傾向。此外,常可有低氧血症代謝性酸中毒、低血鉀、低血糖等。血細菌培養陽性,細菌種類與膽汁中培養所得一致。門靜脈和周圍靜脈血中內毒素濃度超過正常人數10倍(正常值小於50pg/ml)。
臨床測定血小板量及AGG對判定病情程度和預後評價具有重要意義。
2.B超
可顯示膽管擴大範圍和程度以估計梗阻部位,可發現結石、蛔蟲、大於lcm直徑的肝膿腫膈下膿腫等。
3.胸、腹X線片
有助於診斷膿胸肺炎肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫胸膜炎等。膽腸吻合手術後反流性膽管炎的患者,腹部X線片可見膽道積氣。上消化道鋇餐示腸膽反流。腹X線片還可同時提供鑒別診斷,如排除腸梗阻和消化道穿孔等。
4.CT掃描
AFC的CT圖像,不僅可以看到肝膽管擴張、結石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的徵象,有時尚可發現肝膿腫。若懷疑急性重症胰腺炎,可作CT檢查。
5.經內鏡逆行膽管引流(ERBD)、經皮肝穿刺引流(PTCD)
既可確定膽道阻塞的原因和部位,又可做應急的減壓引流,但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進腹腔的危險。
6.磁共振膽胰管成像
可顯示肝內膽管樹的全貌、阻塞部位和範圍。圖像不受梗阻部位的限制,是一種無創傷性的膽道顯像技術。

急性梗阻性化膿性膽管炎診斷

依據病史、體檢,實驗室、B超、放射、CT、MRI等檢查方法進行確診。

急性梗阻性化膿性膽管炎鑒別診斷

膽囊炎消化性潰瘍穿孔或出血、急性壞疽性闌尾炎、食管靜脈曲張破裂出血、重症急性胰腺炎,以及右側胸膜炎、右下大葉性肺炎等鑒別。

急性梗阻性化膿性膽管炎併發症

系統器官衰竭,血清總膽紅素的水平是影響多系統器官衰竭發生的重要因素。當血清總膽紅素>160μmol/L時,單器官衰竭往往向多系統器官衰竭發展。

急性梗阻性化膿性膽管炎治療

術療法
(1)有休克者應首先治療休克,並註意防治急性腎衰竭
(2)糾正代謝性酸中毒,根據血生化檢查結果,輸入適量的碳酸氫鈉
(3)選用廣譜抗生素靜脈內滴註,然後根據膽汁及血液的細菌培養及抗生素敏感度測定結果加以調整。
(4)給予鎮痛藥和解痙劑,糾正脫水,靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。
(5)情況允許時可做纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術。
經過上述緊急處理者,病情可能趨於穩定,血壓平穩、腹痛減輕、體溫下降。待全身情況好轉後,再擇期施行手術。
2.手術治療
手術的基本方法為膽總管切開引流術。併發膽囊積膿及結石者,可同時取出膽石並作膽囊造口引流術,待病情改善後,再做第二次手術。手術時宜先探查膽總管,取出膽管內的結石,放置T形引流管。若肝管開口處梗阻,則必須將其擴大或將狹窄處切開。儘量取出狹窄上方的結石,然後將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內,才能達到充分引流的目的。

急性梗阻性化膿性膽管炎預防

預防
該病的一級預防主要是針對肝膽管結石及膽道蛔蟲的防治。
2.二級預防
該病的二級預防主要是早期診斷、早期治療。根據反覆發作的膽道病史,有高熱、寒戰、黃疸、全身中毒癥狀及腹膜炎體徵,結合B超檢查,診斷不難。一旦確診,就應積極抗感染、抗休克,使用足量敏感抗生素、補充血容量、糾正酸中毒,防治膽源性敗血症,同時準備急診手術。手術原則是解除梗阻、減壓膽道、通暢引流,力求簡單快速。對高齡、全身情況差的患者,可先行PTCD或經鼻膽管引流,待一般情況改善後再行手術。術後仍應行積極的全身支持療法和抗感染措施。
3.三級預防
AFC早期即可出現中毒性休克和膽源性敗血症,應及時治療,否則病死率極高。