嚴重急性呼吸綜合徵

嚴重急性呼吸綜合徵概述

嚴重急性呼吸綜合徵(Sever acute respiratory syndrome,SARS),俗稱傳染性非典型肺炎,也稱非典型肺炎。是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統的特殊肺炎。世界衛生組織(WHO)將其命名為嚴重急性呼吸綜合徵(SARS)。臨床上以發熱乏力頭痛、肌肉關節酸痛等全身癥狀和乾咳胸悶呼吸困難呼吸道癥狀為主要表現,部分病例可有腹瀉等消化道癥狀;胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影、實驗室檢查外周血白細胞計數正常或降低、抗菌藥物治療無效是其重要特征。重症病例表現明顯的呼吸困難,並可迅速發展成為急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)。

嚴重急性呼吸綜合徵病因

冠狀病毒感染主要發生在冬春季節,廣泛分佈於世界各地。該病毒包括三個群,第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒,第三群主要包括禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個型(HCo-229E,HCoV-OC43),是人呼吸道感染的重要病原,人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一。基因組學研究結果表明,SARS-CoV的基因與已知三個群的典型冠狀病毒均不相同,第一群病毒血清可與SARS-CoV反應,而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應。因此,作為一種新的冠狀病毒,SARS-CoV可被歸為第四群。

嚴重急性呼吸綜合徵臨床表現

潛伏期2~10天。起病急驟,多以發熱為首發癥狀。體溫常大於38℃,可有寒戰咳嗽、少痰,偶有血絲痰,心悸、氣促,或呼吸窘迫。可伴有肌肉酸痛、頭痛、關節痛、乏力和腹瀉。患者多無上呼吸道卡他癥狀。肺部體徵不明顯,部分患者可聞及少許濕啰音,或有肺實變體徵。

嚴重急性呼吸綜合徵檢查

1.實驗室檢查
(1)外周血象  白細胞計數一般正常或降低;常有淋巴細胞計數減少[若淋巴細胞計數<0.9×109/L,對診斷的提示意義較大;若淋巴細胞計數介於(0.9~1.2)×109/L,對診斷的提示僅為可疑];部分患者血小板減少
(2)T淋巴細胞亞群計數  常於發病早期即見CD4+、CD8+細胞計數降低,二者比值正常或降低。
2.胸部影像檢查
病變初期肺部出現不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影,少數為肺實變影。陰影常為多發或/和雙側改變,並於發病過程中呈進展趨勢,部分病例進展迅速,短期內融合成大片狀陰影。
當肺部病變處於早期階段,陰影小或淡薄,或其位置與心影和/或大血管影重合時,X線胸片可能難以發現。如果早期X線胸片陰性,尚需第1~2天動態複查。若有條件,可安排胸部CT檢查,有助於發現早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。
定期進行胸部X線影像學複查,以觀察肺部病變的動態變化情況。
3.特異性病原學檢測
(1)SARS-CoV血清特異性抗體檢測  發病10天后採用IFA,在患者血清內可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體(若採用酶聯免疫吸附實驗(ELISA),則在發病21天后)。從進展期到恢復期抗體陽轉或抗體滴度呈4倍及以上升高,具有病原學診斷意義。首份血清標本需儘早採集。
(2)SARS-CoVRNA檢測  準確的SARS-CoVRNA檢測具有早期診斷意義。採用RT-PCR方法,在排除污染及技術問題的情況下,從呼吸道分泌物、血液或糞便等標本中檢出SARS-CoV的RNA,尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARS-CoVRNA陽性,對病原學診斷有重要支持意義。
(3)其他早期診斷方法  免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV特異性結構蛋白檢測,及基因芯片技術等檢測方法,尚待進一步研究。

嚴重急性呼吸綜合徵診斷

結合上述流行病學史、臨床癥狀和體徵、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化,配合SARS病原學檢測陽性,排除其他表現類似的疾病,可以作出SARS的診斷。

嚴重急性呼吸綜合徵治療

1.監護與一般治療
(1)一般治療及病情監測  與非重症患者基本相同,但重症患者還應加強對生命體徵、出入液量、心電圖血糖的監測。當血糖高於正常水平,可應用胰島素將其控制在正常範圍,有助於減少併發症。
(2)呼吸支持治療  對重症SARS患者應該經常監測SPO2(血氧飽和度)的變化。活動後SPO2下降是呼吸衰竭的早期表現,應給予及時的處理。
(3)氧療  對於重症病例,即使在休息狀態下有缺氧的表現,也應給予持續鼻導管吸氧。有低氧血症者,通常需要較高的吸入氧流量,使SPO2維持在93%或以上,必要時可選用面罩吸氧。應儘量避免脫離氧療的活動(如:上洗手間、醫療檢查等)。若吸氧流量≥5升/分鐘(或吸入氧濃度≥40%)條件下,SPO2<93%,但呼吸頻率仍在30次/分鐘或以上,呼吸負荷仍保持在較高的水平,均應及時考慮無創人工通氣。部分患者出現嚴重低氧血症,需要氣管插管與有創機械通氣。
2.糖皮質激素的應用
對於重症且達到急性肺損傷標準的病例,應及時規律地使用糖皮質激素,以減輕肺的滲出、損傷和後期的肺纖維化,並改善肺的氧合功能,應避免長期、大劑量地聯合應用。
3.臨床營養支持
由於大部分重症患者存在營養不良,早期應鼓勵患者進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時,應及時給予臨床營養支持,採用腸內營養腸外營養相結合的途徑,適當增加脂肪的比例,以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。儘量保持血漿白蛋白在正常水平。
4.預防和治療繼發感染
重症患者通常免疫功能低下,需要密切監測和及時處理繼發感染,必要時可進行預防性抗感染治療。
5.恢復期
註重患者的追蹤和處理。就SARS患者個體而言,恢復期隨診可瞭解患者生理功能障礙和心理障礙的發生情況與嚴重程度,有助於制訂針對性強的干預措施,最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是,開展SARS患者恢復期的隨診工作,有助於全面地認識SARS,其結果對於預測今後SARS的流行規模、制訂合理的防治措施、瞭解SARS-CoV感染後機體的自我修複規律具有重要的意義。前段我國SARS的治療過程中,普遍大量應用了多種藥物,如糖皮質激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調節劑等,因此,隨診過程中應註意區分某些異常是來自於SARS本身,還是來自於治療藥物。