澱粉樣變性

澱粉樣變性概述

澱粉樣變性是由多種原因造成的澱粉樣物在體內各臟器細胞間的沉積,致使受累臟器功能逐漸衰竭的一種臨床綜合徵。包括一組疾病。組織內有澱粉樣物質沉著稱為澱粉樣變性,也稱澱粉樣物質沉著症。澱粉樣物質是蛋白樣物質,由於遇碘時,可被染成棕褐色,再加硫酸後呈藍色,與澱粉遇碘時的反應相似,故稱之為澱粉樣變性。澱粉樣變性為大量的各種可溶性纖維可溶性蛋白(澱粉樣)組織而損傷正常的組織功能。

澱粉樣變性病因

澱粉樣的產物和它所在組織中沉積的原因尚不清楚,在不同的澱粉樣變性生化類型中,病因學機制可能會不同,如繼發性澱粉樣變性為蛋白前體的代謝障礙(急性期反應物血漿澱粉樣A),而遺傳性的澱粉樣變性會出現不同的蛋白,在原發性澱粉樣變性中,骨髓細胞的單克隆群會產生能形成澱粉樣變性的片段或整個長鏈,在光學顯微鏡下,澱粉樣是同源性,高親和性,在固定的組織中和剛果紅染料有親和的物質。

澱粉樣變性臨床表現

癥狀和體徵是非特異性的,由所受累的器官和系統決定,常被原發疾病所掩蓋,而原發疾病在澱粉樣變性疑及前已致命,腎臟系統是表現最強烈的,早期僅有輕度的蛋白尿,可發展至全身水腫,低蛋白血症和大量的蛋白尿。
肝澱粉樣變性有肝腫大但少有黃疸,有嚴重肝腫大(肝重量>7公斤)。儘管磺溴酞鈉排出增加(很少呈持久性)及鹼性磷酸酶增加,肝功能常正常,偶有門脈高壓存在,出現食管靜脈曲張腹水。皮損引起蠟狀或半透明改變。小血管澱粉樣變性引起紫癜。心臟受累很常見,出現心臟擴大,難治性心衰及常見的心律失常。在幾個有血緣的家系中發現心房停搏。GI澱粉樣變性會引起食管動力異常,胃張力弛緩,大,小腸蠕動異常,吸收不良,出血或假性梗阻。舌肥大常見於原發性或骨髓瘤相關的澱粉樣變性。質地較硬,呈對稱性,非觸痛的如狀腺橋本病或里德爾甲狀腺病。
因甲狀腺的澱粉樣變性所致,在多發性骨髓瘤罕見病例中,澱粉樣變關節病和類風濕關節病相似,少有臨床表現的周圍性神經病,並多有在家族性澱粉樣變性及原發性或與骨髓瘤相關的澱粉樣變性中常見。累及肺的澱粉樣變性(多為AL澱粉樣變性)以局限肺結節,氣管支氣管損傷或廣泛的肺泡沉積為特征。

澱粉樣變性檢查

澱粉樣變性之實驗室檢查各指標幾乎都無特異性。
1.外周血
血紅蛋白白細胞計數及分類、血小板一般正常,僅11%患者血紅蛋白<100g/L,此與骨髓瘤者累及骨髓、腎功能不全或胃腸道失血有關。約9%的患者其血小板數>500×109/L。由於澱粉樣物沉澱導致脾功能減退所致。
2.生化檢查
部分患者有鹼性磷酸酶增高,除考慮肝臟受累外,更多地認為是充血性心力衰竭所致。轉氨酶膽紅素在正常範圍內,部分患者可見增高,如有明顯增高則常提示疾病已屆晚期。合併腎病綜合徵者有半數出現膽固醇升高,部分有三酰甘油升高。另外,5%患者X因子缺陷,但很少引起出血。部分患者其血清肌酐≥180μmol/L,而半數患者則完全正常。
3.血清蛋白
約一半原發性澱粉樣變性患者,其蛋白電泳中可見單克隆蛋白,若進一步作免疫電泳或免疫固定法,則陽性率可達72%。中位M蛋白14g/L(M蛋白)少數>30g/L,約1/4患者出現丙球蛋白血症。K/λ為1:2.3。
4.尿蛋白
部分患者有尿蛋白。少數患者其濃縮尿電泳示白蛋白峰。部分患者經免疫電泳或者免疫固定法測得尿中有M蛋白。24小時尿輕鏈排出量為0.01~6.6g,平均為0.4g,部分患者>3g/24h。總之,在診斷為原發性澱粉樣變性的患者中,大部分其血清或尿中發現M蛋白。
5.血沉
血沉增快。
6.剛果紅試驗
懷疑此病時可做剛果紅試驗:以1%剛果紅溶液0.22ml/kg,由靜脈註射,在4分鐘及1小時後各取靜脈血10ml。用雙份血清標本做比色檢查,可得染劑留存在血清中的百分比。在正常人體內,此染劑由肝臟徐緩排泄,1小時最多排泄量為40%。由於患者的澱粉樣物迅速吸收剛果紅,1小時甚至4分鐘後血清標本已失去大部分的染劑,有助於診斷。同時應收集1小時後尿液,檢查有無染劑。如無染劑則可確定診斷,如帶染劑應考慮類脂性腎病而予以鑒別。
7.骨髓塗片
部分原發性澱粉樣變性患者其骨髓中漿細胞≤10%,部分患者其骨髓漿細胞≥20%,平均7%(1%~95%)。
8.心臟彩色超聲心動圖
顯示心肌肥厚及顆粒狀強光點。
9.組織活檢
在光學顯微鏡下可見無定形物質沉澱於細胞之間,經剛果紅染色後在偏振光下呈綠色折光是澱粉樣物質的特征。
10.免疫組化檢測
應用酶標或熒光標記抗λ或抗K抗體進行免疫組化檢查,可證實該澱粉樣物質是λ鏈或K鏈。

澱粉樣變性診斷

根據上述描述的癥狀體徵可以對澱粉樣變性進行初診,只有依靠活檢才能確診,皮下腹脂肪墊抽吸術和直腸黏膜活檢是最常用的篩查方法,其他有用的活檢部位是牙齦、皮膚、神經、腎和肝臟。用剛果紅染色的組織在可極化顯微鏡下可觀察到澱粉樣變性的綠色雙摺射特征。用同位素標記血清AP的閃爍試驗可以確診澱粉樣變性。

澱粉樣變性治療

1.對症治療
針對原發病而防止澱粉樣變性產生,澱粉樣變性本身是對症治療,腎澱粉樣變性的患者可進行腎移植,存活期較其他腎病長,但早期的死亡率較高,澱粉樣變性最終會在供體腎內複發,但有些移植者可存活10年。
2.藥物治療
治療計劃中常用的藥物,有強的松、美法侖或強的松、美法侖、秋水仙等,正在進行臨床試驗用以比較這些治療計劃。①乾細胞移植計劃尚有爭議。②洋地黃可用於澱粉樣心臟病可能出現心律失常的患者中,但需謹慎使用。③心臟移植已取得成功,需嚴格選擇患者。④秋水仙用於防止家族性地中海熱患者的急性發作,且顯示經治療後無新的澱粉樣物質出現,澱粉樣變性呈下降趨勢。⑤應用轉變的轉甲狀腺素,肝移植切除突變蛋白的合成部位對遺傳性澱粉樣變性進行治療已取得很好的療效。

澱粉樣變性預後

繼發性澱粉樣變性的預後取決於原發疾病的治療是否成功,所有類型的腎澱粉樣變性預後皆較差,但如加強對症治療(如治療腎盂腎炎),患者會保持相對穩定,透析和腎移植會進一步改善預後。和多發性骨髓瘤相關的澱粉樣變性預後最差,常在1歲內死亡。局限性澱粉樣腫塊可被切除不再複發,心肌澱粉樣變性是死亡的最常見原因,主要因心律失常或難治性心衰而死亡。家族性澱粉樣變性的預後因家系而異。