胰島素抵抗

胰島素抵抗概述

胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降,機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血症,以維持血糖的穩定。胰島素抵抗易導致代謝綜合徵2型糖尿病。50年代Yallow等應用放射免疫分析技術測定血漿胰島素濃度,發現血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高,而血漿胰島素較高的人對胰島素不敏感,由此提出了胰島素抵抗的概念。

胰島素抵抗病因

1.遺傳性因素
胰島素的結構異常、體內存在胰島素抗體、胰島素受體或胰島素受體後的基因突變(如Glut4基因突變、葡萄糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等)。
2.肥胖
肥胖是導致胰島素抵抗最主要的原因,尤其是中心性肥胖。肥胖主要與長期運動量不足和飲食能量攝人過多有關,2型糖尿病患者診斷時80%伴有肥胖。
3.疾病
長期高血糖、高游離脂肪酸血症、某些藥物如糖皮質激素、某些微量元素缺乏如鉻和釩缺乏、妊娠和體內胰島素拮抗激素增多等。
4.腫瘤壞死因子a(TNF-a)增多
TNF-a活性增強可以促進脂肪分解引起血漿游離脂肪酸水平增高,從而導致胰島素抵抗和高胰島素血症。
5.其他
瘦素抵抗和脂聯素水平的降低或活性減弱,骨骼肌細胞甘油三酯含量增多,B細胞內膽固醇積聚過多造成其功能減退。近年來尚發現脂肪細胞分泌的抵抗素可降低胰島素刺激後的葡萄糖攝取,中和抵抗素後組織攝取葡萄糖回升。

胰島素抵抗形式

根據胰島素劑量反應曲線,可以看出,胰島素抵抗有三種形式:
1.單純曲線右移
表示胰島素的效應器官對胰島素敏感性減低,需要增加胰島素的劑量才能達到最大反應。
2.單純曲線高度降低
增加胰島素的劑量也不能達到最大的反應高度,這提示靶器官對胰島素的反應性降低。
3.同時伴有曲線右移及曲線最大高度的降低
表明胰島素敏感性和反應性均降低。

胰島素抵抗檢查

1.空腹胰島素
空腹胰島素是反映人群胰島素抵抗的一個較好的指標。
2.正常血糖胰島素鉗夾技術
這是目前公認的檢測胰島素抵抗的方法,並被認為是評價其他檢測胰島素抵抗方法的金標準。
3.胰島素抑制試驗
是一種簡單易行的方法,但是結果不如鉗夾法精確。
4.微小模型法
微小模型技術(MMT)是利用計算機模擬機體血糖與胰島素動力代謝的關係,而同步計算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數(ISI)和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能(SG)。
5.葡萄糖耐量試驗同時測胰島素釋放曲線
此類方法的共同優點是與阻斷葡萄糖一胰島素反饋法比,沒有干擾葡萄糖一胰島素反饋的生理機制;與激發葡萄糖一胰島素反饋法中的葡萄糖耐量試驗,是更符合生理性的實驗。
1998年7月WHO將胰島素抵抗綜合徵定義為:①胰島素抵抗;②糖耐量異常;③血壓≥160/90mmHg;④甘油三酯≥1.7mmol/L,高密度脂蛋白L;⑤向心性肥胖;⑥體重指數BMI>30kg/m2;⑦腰臀比,男性>0.9,女性>0.85;⑧高尿酸血症;⑨微量白蛋白尿。一個個體存在糖尿病或糖耐量減退及或胰島素抵抗,並同時具有2項以上組合,可定義為胰島素抵抗綜合徵。

胰島素抵抗診斷

依據以下檢查診斷:
1.實驗室檢查:胰島素敏感性存在生理變異,在同一個體不同組織中胰島素抵抗發生的時間與程度不同,糖皮質激素和泌乳激素、性激素、性激素結合球蛋白,雄性激素的生理神經內分泌節律與每天的胰島素敏感性變異有關。胰島素的作用夜間下降27%,老年人胰島素外周敏感性下降,健康人胰島素敏感性沒有季節性的變化,在一定時間內變化範圍很小,個體之間和個體本身的變化也小,2型糖尿病個體與體重相當的沒有2型糖尿病者比較測量胰島素抵抗偏高。
2.通過外加負荷檢測機體對胰島素的敏感性的實驗
(1)鉗夾技術(包括高血糖鉗夾技術、正常血糖高胰島素鉗夾技術),正常血糖高胰島素鉗夾技術是目前檢測胰島素敏感性的金標準。可用於判斷個體的胰島素抵抗狀態。
(2)最小模型法:取血繁瑣、耗時、應用推廣受到限制。可用於判斷個體的胰島素抵抗狀態。
3.臨床上可使用六種參數--高血壓、腰臀比、甘油三酯和HDL膽固醇水平、2型糖尿病的家族史、血糖控制情況簡單估計糖尿病患者中胰島素抵抗的存在。

胰島素抵抗治療

一般原發性或遺傳性胰島素抵抗尚無行之有效的治療方法,但對一些具有發生胰島素抵抗的高危人群如有糖尿病家族史的一級親屬、有高血壓、高血脂家族史和出生時低體重兒或存在宮內營養不良史的人群,尤應註意在其後天生命過程中避免肥胖,以盡可能預防胰島素抵抗的發生。對已表現為胰島素抵抗的人群,應根據不同的人群採取不同的方法減輕導致或加重胰島素抵抗的因素,同時對個體所具有的代謝綜合徵不同組分進行個體化治療。
1.加強運動,控制飲食
肥胖者者強調合理的飲食計劃,降低體重。同時進行長期科學有規律的運動,使體重降低。
2.胰島素增敏劑
噻唑烷二酮藥物是強效的胰島素增敏劑,可使2型糖尿病胰島素抵抗減輕33%,有羅格列酮、吡格列酮等。
3.控制血糖
對輕、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者,可選擇噻唑烷二酮衍生物、雙胍類藥物、葡萄搪昔酶抑製劑(拜糖平)。另外,應用磺脲類藥物或胰島素治療的2型糖尿病,如血糖控制不理想,可根據具體情況聯合上述抗高血糖藥物,能起到協同降血糖作用。
4.個體化選擇降血壓藥物
許多高血壓患者常伴有胰島素抵抗,利尿劑和β受體阻滯劑可能加重胰島素抵抗,對糖代謝有不良影響,避免長期大劑量應用。鈣離子拮抗劑對糖代謝無不良影響;α受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在降血壓同時輕度改善胰島素抵抗,可能在一定程度上降低高血壓患者發生糖尿病的危險。
5.糾正脂代謝紊亂
脂代謝紊亂如高甘油三酯和高游離脂肪酸血症等與胰島素抵抗密切相關,高甘油三酯血症和高游離脂肪酸血症進一步加重胰島素抵抗,應用調脂藥物改善脂代謝可以減輕胰島素抵抗。
6.補充微量元素
微量元素如鉻和釩的缺乏,可能與胰島素抵抗有關,飲食適當補充三價鉻離子和微量元素釩有利於胰島素抵抗的減輕。