腎結石

腎結石概述

腎結石(renal calculi)是一些晶體物質(如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等)在腎髒的異常聚積所致,為泌尿系統的常見病、多發病,男性發病多於女性,多發生於青壯年,左右側的發病率無明顯差異,90%含有鈣,其中草酸鈣結石最常見。40%~75%的腎結石患者有不同程度的腰痛。結石較大,移動度很小,表現為腰部酸脹不適,或在身體活動增加時有隱痛或鈍痛。較小結石引發的絞痛,常驟然發生腰腹部刀割樣劇烈疼痛,呈陣發性。泌尿系統任何部位均可發生結石但常始發於腎,腎結石形成時多位於腎盂或腎盞,可排入輸尿管和膀胱,輸尿管結石幾乎全部來自腎臟。

腎結石病因

腎結石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低,呈過飽和狀態,析出結晶併在局部生長、聚積,最終形成結石。影響結石形成的因素很多,年齡、性別、種族、遺傳、環境因素、飲食習慣和職業與結石的形成相關。機體的代謝異常(如狀旁腺功能亢進、皮質醇增多症、高血糖)、長期卧床、營養缺乏(維生素B6缺乏、缺鎂飲食)、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結石形成的常見病因。已經知道泌尿結石有32種成分,最常見的成分為草酸鈣,其他成分的結石如磷酸銨鎂、尿酸、磷酸鈣以及胱胺酸(一種氨基酸)等。腎結石很少有單純一種晶體組成,大多有兩種或兩種以上,而以一種為主體。

腎結石分類

1.依據結石的成分分類
(1)草酸鈣結石 最為常見,占71%~84%。尿液呈酸性,特點為質硬,不易碎,粗糙,不規則,棕褐色,易損傷組織引起血尿。X線特征為結石中有較深的斑紋,邊緣不規則,有時呈腎盂或腎盞外形。
(2)磷酸鈣結石 尿液呈鹼性,特點為易碎,粗糙,不規則,灰白色、黃色或棕色,往往因尿路感染和梗阻而引起。多與草酸鈣或磷酸銨鎂混合成石。X線顯影清晰,層狀紋較明顯,填充整個腎盂腎盞時,呈鹿角形。
(3)尿酸鹽結石 尿液持續酸性,特點為質硬,光滑,顆粒狀,黃色或棕紅色,尿酸代謝異常。多數由單一尿酸組成,X線下顯影較淡或不顯影。
(4)磷酸銨鎂結石 屬於感染性結石,特點為光滑,多面體或椎體,增大較快,大多與尿路反覆感染和尿路解剖異常有關。X線顯影清晰,結石密度不均。
(5)胱氨酸結石 為罕見的遺傳性疾病胱氨酸尿病患中82%發生胱氨酸結石,35%發生於嬰兒或兒童。特點為質軟,光滑,蠟樣,淡黃色至黃棕色,其結晶呈六角形。因含硫而在X線片上易顯影。
2.依據結石的部位分類
可分為腎盂結石、腎盞結石、腎實質結石。腎盂結石最常見,腎實質結石罕見。

腎結石臨床表現

腎結石的癥狀取決於結石的大小、形狀、所在部位和有無感染、梗阻等併發症。腎結石的患者大多沒有癥狀,除非腎結石從腎臟掉落到輸尿管造成輸尿管的尿液阻塞。常見的癥狀有腰腹部絞痛、噁心、嘔吐、煩躁不安、腹脹、血尿等。如果合併尿路感染,也可能出現畏寒發熱等現象。急性腎絞痛常使患者疼痛難忍。
1.無癥狀
錶面光滑的小結石,能隨尿液排出而不引起明顯癥狀,固定在腎盂、下腎盞內又無感染的結石也可以無任何癥狀。即使較大的鹿角結石,若未引起腎盞、腎盂梗阻或感染,也可長期無明顯癥狀,或僅有輕度腎區不適或酸脹感。
2.疼痛
(1)脹痛或鈍痛  主要是由於較大結石在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或引起積水所致。
(2)絞痛  由較小結石在腎盂或輸尿管內移動,刺激輸尿管引起痙攣所致。疼痛常突然發作,始於背、腰或肋腹部,沿輸尿管向下腹部、大腿內側、外陰部放射,可伴有排尿困難、噁心嘔吐、大汗淋漓等。
3.血尿
血尿常伴隨疼痛出現。有時候患者無疼痛感,只有血尿或者血量極微,肉眼看不出來。體檢時大多包含尿液檢查,並且用顯微鏡檢查尿液離心後的沉渣,如果看到紅細胞數目過多就表示有血尿,有時正是腎結石的早期徵兆。
4.排石史
在疼痛和血尿發作時,可有沙粒或小結石隨尿排出。結石通過尿道時有尿流堵塞及尿道內刺痛感,結石排出後尿流立即恢復通暢,患者頓感輕鬆舒適。
5.感染癥狀
合併感染時可出現膿尿,急性發作時可有畏寒、發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀。
6.腎功能不全
一側腎結石引起梗阻,可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻,可發展為腎功能不全。
7.尿閉
雙側腎結石引起兩側尿路梗阻、孤立腎或唯一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉,一側腎結石梗阻,對側可發生反射性尿閉。
8.腰部包塊
結石梗阻引起嚴重腎積水時,可在腰部或上腹部捫及包塊。

腎結石檢查

1.尿化驗
可以檢測有無尿糖、尿蛋白、紅細胞、白細胞、結晶物、細菌等。
2.血液檢查
血常規若發現白細胞計數過高表示可能有感染,也可抽血檢查腎功能和血中的鈣濃度。
3.X線檢查
X線檢查是診斷尿路結石最重要的方法。包括尿路平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、經皮腎穿刺造影等。
4.B超檢查
可對腎內有無結石及有無其他合併病變作出診斷,確定腎臟有無積水。尤其能發現X線透光的結石,還能對結石造成的腎損害和某些結石的病因提供一定的證據。但B超也有一定的局限性,它不能鑒別腎髒的鈣化與結石、不能直觀地瞭解結石與腎之間的關係、也不能看出結石對腎的具體影響,更重要的是B超不能對如何治療結石提供足夠的證據。
5.CT檢查
CT檢查是目前結石診斷的首選。CT檢查可顯示腎臟大小、輪廓、腎結石、腎積水、腎實質病變及腎實質剩餘情況,還能鑒別腎囊腫或腎積水;可以辨認尿路以外引起的尿路梗阻病變的原因,如腹膜後腫瘤、盆腔腫瘤等;增強造影可瞭解腎髒的功能;對因結石引起的急性腎功能衰竭,CT有助於診斷的確立。
6.磁共振
MRI水成像和MRI原始圖像結合,更加準確全面,對診斷尿路擴張很有效,尤其是對腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者,也適合於孕婦及兒童。
7.體格檢查
腎絞痛發作時,患側腎區有叩擊痛和壓痛。無梗阻的病例,體檢可無陽性體徵或僅有病區輕度叩擊痛。

腎結石診斷

腎結石的診斷應包括確定結石存在、判斷有無併發症及結石形成的病因。具有典型臨床表現或從尿中排出結石者,診斷並不困難。通過瞭解既往病史、飲食習慣、家族史、用藥情況,以及各種實驗室和輔助檢查,可作出病因和病理生理診斷,並可明確是否存在併發症。

腎結石治療

首先應對症治療。如絞痛發作時用止痛藥物,若發現合併感染或梗阻,應根據具體情況先行控制感染,必要時行輸尿管插管或腎盂造瘺,保證尿液引流通暢,以利控制感染,防止腎功能損害。同時積極尋找病因,按照不同成分和病因制定治療和預防方案,從根本上解決問題,儘量防止結石複發。
1.一般治療
(1)大量飲水  較小結石有可能受大量尿液的推送、沖洗而排出,尿液增多還有助於感染的控制。
(2)調整飲食  飲食成分應根據結石種類和尿液酸鹼度而定。草酸鈣結石患者,應避免高草酸飲食,限制菠菜、甜菜、番茄、果仁、可可、巧克力等食物的攝入。對特發性高鈣尿患者應限制鈣攝入。低鹽飲食,控制鈉攝入。高尿酸者要吃低嘌呤飲食,避免吃動物內臟,少食魚和咖啡等。
(3)去除誘因  對於病理性因素所導致的尿路結石,還應積極治療原發病。積極治療形成結石的原因,防止結石形成和複發。
2.對症治療
(1)解痙止痛  M型膽鹼受體阻斷劑,可以鬆弛輸尿管平滑肌,緩解痙攣,。肌肉註射黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣,對止痛和排石有一定的療效;鈣離子阻滯劑硝苯地平,對緩解腎絞痛有一定的作用;α受體阻滯劑在緩解輸尿管平滑肌痙攣,治療腎絞痛中具有一定的效果。
(2)控制感染  結石引起的尿路梗阻時容易發生感染,感染尿內常形成磷酸鎂銨結石,這種惡性循環使病情加重。除積極取出結石解除梗阻外,應使用抗生素控制或預防尿路感染。
(3)消除血尿 明顯肉眼血尿時可用羥基苄胺或氨甲環酸
3.按不同成分和病因治療
(1)高鈣尿  ①原發性高鈣尿:可使用噻嗪類藥和枸櫞酸鉀,吸收性高鈣尿除噻嗪類藥、枸櫞酸鉀外,不能耐受該類藥物的需用磷酸纖維素鈉,有血磷降低者需改用正磷酸鹽。②高鈣血症:積極治療伴隨疾病,當發生高鈣血症危象時,需緊急治療。首先使用生理鹽水儘快擴容,使用袢利尿劑呋塞米等增加尿鈣排泄;二磷酸鹽是主要的治療高鈣血症藥物,可以有效抑制破骨細胞活性,減少骨重吸收。患者有原發性甲狀旁腺功能亢進並伴有癥狀性高鈣血症或無癥狀性腎結石時,首選手術切除甲狀旁腺。當患者有癥狀性或梗阻性腎結石,在無高鈣血症危象時,首先處理結石。
(2)腎小管酸中毒  主要使用鹼性藥物減慢結石生長和新髮結石形成,糾正代謝失調。
(3)高草酸尿  原發性高草酸尿治療較困難,可試用維生素B6,從小劑量開始,隨效果減退而不斷加量,同時大量飲水,限制富含草酸的食物,可使尿液的草酸水平降至正常。
(4)高尿酸尿  低嘌呤食物、大量飲水可降低尿內尿酸的濃度。
(5)高胱氨酸尿  適當限制蛋白質飲食,使用降低胱氨酸的硫醇類藥物加以治療。
(6)感染石  根據患者情況將結石取出,選擇適宜的抗生素控制尿路感染。
4.外科治療
疼痛不能被藥物緩解或結石直徑較大時,應考慮採取外科治療措施。其中包括:①體外衝擊波碎石(ESWL)治療。②輸尿管內放置支架,還可以配合ESWL治療。③經輸尿管鏡碎石取石術。④經皮腎鏡碎石術。⑤腹腔鏡切開取石術。
5.急症處理
腎絞痛和感染應立即處理。感染應及時應用抗生素,必要時可行腎穿刺引流。腎絞痛可應用抗膽鹼、黃體酮類、鈣通道阻斷藥物。必要時可註射哌替啶鎮痛。雙側輸尿管結石合併梗阻無尿患者,可考慮立即手術取石。