結核性心包炎

結核性心包炎概述

結核性心包炎早期為纖維素性和血性心包炎,繼以心包積液,隨後心包肥厚,可轉為亞急性期或慢性期,部分發展為心包縮窄。結核性心包炎的早期治療對於預後的關係重大,一旦診斷明確,採取抗結核治療或外科治療。我國結核性心包炎在心包疾病中占有重要位置,占心包疾病的21.3%~35.8%。積極控制結核的流行能顯著減少結核性心包炎的發病率

結核性心包炎病因

結核性心包炎通常由氣管、支氣管周圍及縱隔淋巴結核直接蔓延而來,或者由原發肺結核或胸膜結核感染血源性播散,少見的心包受累是遠隔的泌尿系統結核、骨結核血行播散而致。結核性心包炎早期為纖維素性和血性心包炎,繼以心包積液,隨後心包肥厚,可轉為亞急性期或慢性期,部分發展為心包縮窄。

結核性心包炎臨床表現

患者多為年輕人,男性多見,起病緩慢,主要是非特異性全身癥狀,常有發熱胸痛心悸咳嗽呼吸困難、食欲減退、消瘦乏力盜汗等。常出現在心包滲液階段或晚期縮窄性心包炎階段。胸痛較急性病毒性或非特異性心肌炎為輕,若合併有肺結核可有咳嗽及咯血。  
結核性心包炎的體徵主要有:心動過速、心界擴大、心音遙遠、偶有心包摩擦音、40%~50%並胸腔積液、大量者可致心臟壓塞,可出現頸靜脈怒張奇脈、肝臟腫大、端坐呼吸、下肢水腫等。結核性心包炎發展為慢性縮窄性心包炎時無發熱、盜汗等癥狀,而突出表現為頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹部膨脹、腹腔積液及水腫等。

結核性心包炎檢查

1.結核菌素試驗
結核菌素試驗陽性及身體其他部位結核病竈的存在有助於診斷。25%病人結核菌素試驗陰性。  
2.心包穿刺液檢查
結核性胸膜炎滲出液相似,可有血性心包積液。確診靠心包積液中找到結核菌,但陽性率低,20%~50%病例結核桿菌培養陽性。心包液中腺苷脫氨酶ADA明顯增高有助於診斷。  
3.心包活檢
可見乾酪樣肉芽組織。 
4.其他輔助檢查
(1)X線檢查  對確定心包積液甚為重要,積液>300~500毫升時透視下心影擴大成梨形或燒瓶狀,原有的弧形消失,心臟搏動減弱或消失。仰卧時心底部陰影增寬,呈球形。主動脈變小而上腔靜脈變寬。
(2)心電圖檢查  ①S-T段抬高  早期(數小時至數天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他導聯S-T段抬高,以V5、V6明顯,弓背向下,以後逐漸下降,回到等電位線。②T波改變  早期T波直立,當S-T段回到基線時,T波逐漸平坦或倒置。在炎症消退後(數周至數月內),T波逐漸恢復正常。如轉為慢性,T波倒置可長期存在。③可見QRS波呈低電壓。④竇性心動過速。⑤大量心包積液可引起P、QRS和T波的電交替。並可出現右束支傳導阻滯。  
(3)超聲心動圖檢查  可探測出15毫升積液。  
5.同位素掃描
靜脈註射131I標記的清蛋白或靜脈註射99mTc進行心臟掃描,與X線片的心臟陰影相比較,可確定有無滲液存在。

結核性心包炎診斷

凡患者有不明原因發熱、大量心包積液、尤其是血性滲液應首先想到結核性心包炎。結核性心包炎也可能在肺結核治療過程中發生。如果在疾病的早期階段,能從心包積液或心包活檢標本中找到抗酸桿菌,可以確定診斷。應該強調,陰性心包活檢也不能除外結核性心包炎;另外,若在肉芽腫或乾酪樣物質中沒有見到抗酸桿菌,不能做出結核性心包炎的肯定診斷,因為這些物質也可能在慢性風濕性或類肉瘤性心包病變中見到。必要時可實行外科心包活檢。在不知原因的急性心包炎病人,實驗室檢查應該包括結核菌素皮膚試驗,單獨結核菌素皮膚試驗陰性不能否定結核性心包炎。心包積液的腺苷脫氨酶活性升高(正常<45U/L)有助於結核性心包炎診斷。

結核性心包炎併發症

本病常見的併發症有心臟壓塞、心源性肝硬化等。  
1.心臟壓塞
結核性心包炎心包滲液量大,但生成速度緩慢,一般不引起急性血流動力學併發症。但可有慢性心包壓塞的癥狀和體徵 
2.心源性肝硬化
由於慢性心包縮窄,肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈,使右室舒張壓和右房壓上升,肝靜脈迴流受阻,肝內血竇擴張及淤血,壓迫鄰近的肝細胞,促進肝細胞萎縮及加速纖維組織增生。另外,肝竇通透性增加,高蛋白的液體滲入Disse腔,肝竇旁水腫,阻礙營養物質從血漿向肝細胞內彌散,加重肝損害。最終形成心源性肝硬化。

結核性心包炎治療

1.抗結核治療
三聯抗結核化療異煙肼利福平鏈黴素乙胺丁醇,治療9個月可以達到滿意療效。抗結核治療中仍有心包滲出或心包炎複發,可加用腎上腺皮質激素,如潑尼松(強的松)。可減少心包穿刺次數、減低病死率,但不能減少縮窄性心包炎的發生。  
2.外科治療
心包縮窄、心臟壓塞或滲出縮窄心包炎均是手術切除心包的指徵,爭取及早進行。

結核性心包炎預後

預後以滲出性心包炎較好,尤以早期診療者為佳。縮窄性心包炎預後較差。及時手術治療可使預後改善,許多病人可以治愈。如手術過晚,心肌易受嚴重損害,則效果差。

結核性心包炎預防

積極控制結核的流行能顯著減少結核性心包炎的發病率。