外傷後頸動脈閉塞

外傷後頸動脈閉塞概述

外傷性頸動脈閉塞,亦稱為頸動脈閉合性損傷。外傷性頸內動脈閉塞臨床少見,但可以導致急性顱腦缺血性損傷,臨床發病凶險,死亡率、致殘率高,預後差。

外傷後頸動脈閉塞病因

一般除頸部開放傷直接損傷頸動脈之外,因交通事故所引起的顱頸部閉合性損傷常是造成頸動脈閉塞的主要原因。

外傷後頸動脈閉塞臨床表現

臨床表現主要取決於損傷血管的部位及血管蔓延的範圍。血栓發展的速度、受累血管的大小及周圍血管的代償能力則關係到腦梗死病情的輕重緩急。臨床徵象可於傷後立即出現,亦可於傷後數天始有表現。一般有以下幾種情況:①若血栓位於頸總動脈分叉處,僅累及頸內動脈起始部,患者於傷後數小時至幾天內出現偏癱失語、病側視力下降與偏盲,約有15%的患者發生癲癇。②如頸內動脈急性血栓使動脈完全堵塞,而腦的側支循環不足,以致該側大腦發生嚴重缺血,出現急性腦梗死、瀰漫性腦水腫,則表現為傷後進行性加重的意識障礙,重者頸內動脈栓塞完全,發病急促,因大塊腦梗死,可於數小時內進入腦疝危象,甚至死亡。眼底檢查可見病側眼底動脈呈塌陷狀態。部分頸內動脈閉塞者,或局限於顱外段時,可由於對側頸動脈系統的代償能力,血流量良好,所以臨床上可無癥狀或甚輕微,也可能表現為可恢復性偏癱、失語等癥狀。年輕患者由於大腦內循環代償較好,出現永久性偏癱幾率小於老年人。

外傷後頸動脈閉塞檢查

1.實驗室檢查
無特殊表現。
2.其他輔助檢查
(1)腦血管造影  可見患側頸內動脈顱外段阻塞,大腦中與大腦前動脈影像消失與否取決於對側頸動脈系統的代償。
(2)MRI檢查  腦缺血後1h即可檢出,最初9小時內缺血區已出現腦水腫,T1加權圖像上呈低信號,T2加權圖像上呈高信號;約12小時之後缺血區組織發生壞死使T1弛豫時間延長,表現為長T1長T2信號;當缺血區軟化、囊變時,其信號則與腦脊液相類似。
(3)CT掃描  在腦缺血區早期6~24小時內只有少數患者出現邊界不清的稍低密度區,檢出率略遜於MRI,但24小時後大都可以看到邊界清晰的低密度梗死竈,其形態和部位與閉塞的動脈的分佈相一致;2~15天時,梗死區密度更低邊界尤為明顯,且有不同程度的腦水腫和占位效應;2~3周時,側支循環開始形成,毛細血管增多充血,故梗死區出現弧形或結節狀等密度或稍高密度,此時,病竈範圍反較模糊;4~5周後,梗死區囊變,密度與腦脊液相似;強化掃描對腦梗死的顯示更具特色,動脈閉塞後第1周因局部缺血嚴重可無強化現象,7~10天時因毛細血管增生,則可見明顯的線狀、腦回狀或環狀強化影像,有重要診斷價值。
(4)其他  多普勒超聲檢查、CTA、MRA對於頸動脈閉塞的診斷有很大價值,同時可以對對側頸動脈系統代償情況進行有效評價。

外傷後頸動脈閉塞診斷

對輕型腦損傷伴有頸內動脈閉塞的患者,常能從臨床表現與腦損傷程度不符而疑及此症,特別是傷後1~2天病情突然加重出現大腦半球缺血的徵象,如嗜睡、偏癱、偏身感覺障礙、患側眼黑蒙或失語等癥狀。若同時伴有一側頸動脈搏動減弱或消失,病側眼底動脈壓下降、蒼白變細或視網膜染色遲緩即應考慮本病。對重型腦損傷伴有頸內動脈閉塞的患者,要在腦缺血尚未至不可逆損害之前就明確診斷,並非易事,只有在密切觀察的前提下,及時採用影像學輔助檢查,才能作出早期診斷。腦血管造影檢查可以直接顯示動脈閉塞的具體部位和程度,有助於治療的抉擇可謂最有價值的診斷方法。CT和MRI檢查有助於診斷。

外傷後頸動脈閉塞鑒別診斷

輕者起病較緩,閉塞動脈的遠端尚有部分側支代償,腦缺血或梗死的範圍較小,臨床上多為不全偏癱,患者神志尚清,多能訴頭痛,較易誤診為顱內占位病變,或與腦損傷相混淆。

外傷後頸動脈閉塞併發症

如頸內動脈急性血栓使動脈完全堵塞,而腦的側支循環不足,可出現急性腦梗死、瀰漫性腦水腫,重者頸內動脈栓塞完全可能出現大塊腦梗死。

外傷後頸動脈閉塞治療

外傷後頸內動脈閉塞的治療:輕症者頸內動脈閉塞不完全、側支循環較好的患者可試行內科療法,適量給予激素和血管擴張藥如罌粟鹼碳酸氫鈉尼莫地平、低分子右旋糖酐加丹參溶液、含5%二氧化碳的氧吸入及頸交感神經封閉等治療。必要時可酌情採用抗凝療法。此外,為減輕腦水腫降低腦耗氧量,可以給予降溫及巴比妥藥物療法,以保護腦組織。
近年來對頸內動脈閉塞多主張手術治療,特別是發病後最初的12小時之內,一般不超過24小時,即可將血栓剝除,但也有人認為大於12小時後的血管重建可能會增加腦出血的風險。手術的適應證是:頸內動脈頸段閉塞或系手術可及的部位;動脈閉塞完全或管腔狹窄小於2mm;臨床癥狀雖輕但造影可見動脈壁有硬化斑潰瘍形成,此時發生血栓的機會甚大,宜行手術治療。

外傷後頸動脈閉塞預後

預後決定於以下因素
1.血栓延伸的範圍。
2.閉塞動脈供血區側支循環的狀態。
3.有無腦血管痙攣
4.發生於主側或非主側半球。
5.合併腦外傷的輕重。
6.繼發性腦缺氧的程度。