變異型心絞痛

變異型心絞痛概述

變異型心絞痛為自發性心絞痛的一種。1959年,Prinzmetal等將冠狀動脈痙攣引起的缺血性心絞痛命名為“變異型心絞痛”,指出此心絞痛的發作與活動無關,疼痛發生在安靜時,發作時心電圖ST段抬高,發作過後ST段下降,不出現病理Q波。其六個月內發生心肌梗死及死亡者較多。變異型心絞痛可導致急性心肌梗死及嚴重心律失常,甚至心室顫動猝死

變異型心絞痛病因

主要由於冠狀動脈痙攣所致。
誘因:變異型心絞痛經常發生在吸煙的人群,尤其是短期內大量吸煙的年輕男性。
應用可卡因和安非他命等違禁藥物是發生冠脈痙攣的重要原因。
情緒緊張和過大的精神壓力也是發生冠脈痙攣的一個重要原因,嚴重的冠脈痙攣可能是Tako-tsubo心肌病的重要發病機制之一。
此外,導致兒茶酚胺分泌等神經體液異常的內分泌疾病也是冠脈痙攣不少見的原因,比如嗜鉻細胞瘤狀腺功能亢進等。
Kounis還曾提出“過敏心絞痛綜合徵”的概念,發現發生過敏反應的患者可能會出現心絞痛癥狀,原因就是因為肥大細胞釋放大量縮血管物質和促血小板聚集物質,比如組胺,白三烯,血栓烷素等物質,既可以使原有粥樣硬化斑塊破裂,血栓形成,也可以導致正常的血管收縮,出現冠脈痙攣。
另外,變異型心絞痛常見的誘發因素還包括戒酒,寒冷刺激,應用收縮血管的藥物等。

變異型心絞痛臨床表現

指出此心絞痛的發作與活動無關,疼痛發生在安靜時,發作時心電圖ST段抬高,發作過後ST段下降,不出現病理Q波。其六個月內發生心肌梗死及死亡者較多。變異型心絞痛可導致急性心肌梗死及嚴重心律失常,甚至心室顫動及猝死。

變異型心絞痛檢查

1.實驗室檢查
冠脈肌細胞內細胞器中Ca2+含量增多,較大冠脈中5-羥色胺受體異常。
2.其他輔助檢查
(1)心電圖特點
1)發作時心電圖呈ST段暫時性提高,伴對應導聯ST 段壓低,發作緩解後迅速恢復正常。
2)多數病例可見ST段抬高的同時,T波增高變尖。發作緩解後原ST 段抬高導聯可出現T波倒置。
3)發作前ST段呈壓低或T波倒置,發作時可使ST段回升至等電位線,或T波直立,即所謂“偽改善”。
4)發作時R波幅度增高或增寬,S波幅度減小,有時可出現U波倒置。
5)發作時伴各種心律失常,如頻發室早、Ront、竇性心動過緩房室傳導阻滯等。
6)如果以後發生心梗,其部位往往是心絞痛發作時出現ST段抬高的導聯。
(2)24h動態心電監測(Hotler)    變異性心絞痛患者於心絞痛發作前可見到周期性(5~20min間隔)、無痛性ST段抬高,並有明顯時間分佈規律,從午夜零時至次日上午10時,尤其清晨(5~6時)發作最頻,而上午10時至下午18時發作最少。
(3)201Ti心肌顯像    在休息時發作中可顯示心肌缺血區充盈缺損,併在含化硝酸甘油後可恢復正常。
(4)冠狀動脈造影    發作時痙攣處的冠狀動脈管腔完全閉塞或次全閉塞,遠端不顯影或顯影遲緩,經硝酸甘油或硝苯地平冠狀動脈內推註後可使痙攣解除。懷疑變異性心絞痛,但CAG正常或冠狀動脈樣硬化狹窄不顯著者宜進一步作冠狀動脈激發試驗。
1)鹼激發試驗:麥角新鹼系冠脈血管平滑肌α-腎上腺素能受體和5-羥色胺受體的興奮劑,可誘發冠狀動脈痙攣。即將0.4mg麥角新鹼用生理鹽水稀釋至8ml。每隔3~5min從靜脈推註,逐次增量0.05mg(1ml),0.1mg(2ml),0.25mg(5ml)達總量0.4mg,每次給藥後1min,3min,5min記錄心電圖,自覺癥狀併進行冠狀動脈造影,試驗結束後並經硝酸甘油以解除麥角新鹼所致全身血管收縮作用。冠脈局竈性痙攣致血管狹窄≥70%,同時伴有心絞痛癥狀和(或)心電圖改變者為陽性。臨床確診為變異性心絞痛患者中,試驗幾乎均為陽性。此試驗有一定危險性,需有熟練的冠脈造影經驗和插管技術,並需有一定的急救設備和豐富的急救經驗。
2)普萘洛爾試驗:抑制冠狀動脈受體,使β受體相對增強,後者可使冠狀動脈張力增高,易使變異性心絞痛患者誘發冠狀動脈痙攣;但對勞力型心絞痛患者可增加其運動耐受時間,故可用以鑒別勞力型與變異性心絞痛。
3)阿司匹林激發試驗:服阿司匹林2g,2次/天,共2天,在運動試驗時如有ST段抬高並激發心絞痛為陽性。大劑量阿司匹林不僅抑制TXA2生成,而且亦抑制PGI2生成,使運動所致α腎上腺素能神經興奮而引起冠狀動脈張力增加,從而使變異性心絞痛發作加劇。
(5)心電圖運動試驗    少數病人作心電圖運動試驗可誘發心絞痛及ST段抬高,冷加壓試驗,冷氏操作亦可使一部分病人出現典型改變。

變異型心絞痛診斷

存在靜息性心絞痛的患者,如果同時合併一過性ST段抬高,而冠脈造影未見明顯固定病變,可診斷為典型變異型心絞痛。但是,對於大多數患者,很難捕捉到典型的一過性心電圖變化(ST段抬高或壓低)。在冠脈造影時,出現血管(“正常冠脈”或粥樣硬化性狹窄部位)一過性狹窄或閉塞,如果應用擴冠藥物後狹窄或閉塞能夠很快消失,或自行消失,同時能夠除外導管局部刺激,則可以考慮存在冠脈痙攣。激發試驗對冠脈痙攣診斷價值較大,但是存在一定風險,尤其是早年的麥角新鹼激發試驗可能會引起多支血管同時收縮,導致嚴重的心律失常,休克,甚至死亡。近年來,日本學者較多應用乙酰膽鹼作激發試驗,其半衰期短,代謝快,相對安全。但是,在目前臨床實踐中,並不推薦常規使用激發試驗診斷冠脈痙攣。

變異型心絞痛治療

治療原則:
在冠脈痙攣的臨床處理中,首先應該註意詳細詢問病史和查體,以及採用必要的輔助檢查,積極尋找可能導致和誘發冠脈痙攣的全身因素和疾病是十分重要的。針對原發的全身情況,合併的內分泌疾病,慢性炎症和過敏狀態的處理是冠脈痙攣治療的前提。在此基礎上,應用合理的藥物治療。
首先,由於長時間冠脈痙攣可以繼發血栓形成,在急性期,應按照ACS處理的常規給予抗栓治療,之後可長期服用阿司匹林。
他汀治療不僅可以調脂,而且能夠穩定斑塊,改善受損的內皮功能,應該長期服用。
鈣拮抗藥的應用是變異型心絞痛患者有別於其他ACS患者的地方,應結合患者的心率血壓及心功能情況選擇鈣拮抗劑。可首選地爾硫卓,尤其在急性期反覆發作時,可以靜脈持續應用。對於合併緩慢心律失常的患者,也可以選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑,如硝苯地平緩釋劑等。
還可以同時合用靜脈或口服的硝酸酯類藥物。由於多數變異型心絞痛患者在夜間或凌晨發作,在藥物應用時,應當根據時間生物學的原則,可考慮睡前加用一次鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物。
由於在使用β受體阻滯劑時,β受體的擴血管作用被阻滯,而α受體的縮血管作用相對增強,可能會誘發和加重動脈痙攣,一般不主張應用β受體阻滯藥,除非合併較嚴重的肌橋或固定狹窄。
對於沒有合併嚴重固定狹窄的變異型心絞痛患者,在嚴格戒煙,積極治療誘發痙攣的全身情況和疾病,以及強化藥物治療後,大部分患者並不需要PCI或CABG治療,除非影像學檢查提示局部存在明確的不穩定斑塊(如夾層、潰瘍等)。而且,即使接受了再血管化治療,因為冠脈痙攣的神經體液異常基礎仍然可能存在,患者仍需堅持上述藥物治療。而對於變異型心絞痛合併心律失常,以解除冠脈痙攣治療為主,不主張常規植入器械,包括起搏器和ICD。