兒童慢性腎衰竭

兒童慢性腎衰竭概述

慢性腎衰竭(CRF)簡稱慢性腎衰,是慢性腎臟疾病(CKD)的嚴重階段,也是兒科腎臟疾病中的危重表現。其是指由各種腎臟疾病引起的緩慢進行性腎功能減退,最後導致尿毒症和腎功能完全喪失,引起一系列臨床癥狀和生化內分泌等代謝紊亂的臨床綜合徵。兒童CRF起病隱匿,如果缺乏對CRF的早期認識,易於漏診或誤診。當疾病逐漸發展出現CRF典型臨床癥狀、甚至終末期腎病(ESRD),則失去最佳治療時機。故提高CRF的早期診斷有重要意義。

兒童慢性腎衰竭病因

小兒慢性腎衰的病因與成人並不相同,主要包括以下幾個方面:
1.遺傳性腎臟病。
2.圍產期低血氧或某些引起腎缺血、栓塞等致慢性腎臟病的病因。
3.腎發育異常及不全。
4.梗阻性泌尿系統疾病
5.膀胱輸尿管反流伴反覆泌尿系統感染。
6.急性腎炎腎病綜合徵溶血尿毒綜合徵、狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎小球疾病

兒童慢性腎衰竭分期

慢性腎衰竭(CRF)稱尿毒症,尿毒症不是一種獨立的疾病,是由各種病因引起腎臟損害併進行性惡化,當發展到終末期,腎功能接近於正常10%~15%時,出現一系列的臨床綜合徵。
慢性腎功能損害是一慢性的發展過程,不同階段,有其不同的程度和特點,腎功能水平分成以下幾期:
1.腎功能不全代償期
腎小球濾過率(GFR)略有下降,60~89ml·min-1·1.73m-2,血尿素氮、肌酐不升高,體內代謝平衡,無臨床癥狀。
2.氮質血症期
GFR中度下降,30~59ml·min-1·1.73m-2,血肌酐178~442μmol/L時,血尿素氮水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl),患兒有乏力,食欲不振,夜尿多,輕度貧血等癥狀。
3.腎衰竭
GFR重度下降,15~29ml·min-1·1.73m-2,血肌酐445~707μmol/L,BUN(血尿素氮)水平17.9~21.4mmol/L(50~60mg/dl),患兒出現貧血、血磷上升、血鈣下降、代謝性酸中毒、水、電解質平衡紊亂等臨床表現。
4.尿毒症期
GFR<15ml/min,血肌酐>707μmol/L,,臨床表現為嚴重的代謝性酸中毒電解質紊亂、出現各系統癥狀、甚至昏迷
美國腎臟病基金會DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)的分期方法提出了新的建議。該分期方法,已為臨床廣泛認可和使用。

兒童慢性腎衰竭臨床表現

慢性腎衰竭的臨床癥狀涉及多個系統,不同的患者由於病情的不同,臨床表現不一致。兒童慢性腎衰竭的早期表現一般為夜尿增多、多飲、食欲減退、乏力、生長髮育落後、貧血等。一些患兒在出現感染情況下可出現噁心、嚴重嘔吐,甚至出現流鼻血、抽筋、昏迷、消化道出血等尿毒症癥狀。
1.消化系統
是最早、最常見癥狀。
(1)厭食(食欲不振常較早出現)。
(2)噁心、嘔吐、腹脹
(3)舌、口腔潰瘍
(4)口腔有氨臭味。
(5)上消化道出血
2.血液系統
(1)貧血  是尿毒症患兒最常見的臨床表現。貧血程度與尿毒症(腎功能)程度相平行,促紅細胞生成素(EPO)減少為主要原因。
(2)出血傾向  可表現為皮膚、黏膜出血等,與血小板破壞增多,出血時間延長等有關,可能是毒素引起的,透析可糾正。
(3)外周血白細胞異常  白細胞減少,趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發生感染,透析後可改善。
3.心血管系統
是腎衰最常見的死亡原因。
(1)高血壓  大部分病患(80%以上)有不同程度高血壓,可引起動脈硬化、左室肥大、心功能衰竭。
(2)心功能衰竭  由水鈉瀦留、高血壓、尿毒症性心肌病等所致。
(3)心包炎  尿素症性或透析不充分所致,多為血性,一般為晚期的表現。
(4)動脈粥樣硬化和血管鈣化  冠狀動脈、腦動脈、全身周圍動脈均可發生,主要是由高脂血症和高血壓所致,血管病變進展迅速,血透者更甚。 
4.神經、肌肉系統
(1)早期  疲乏、失眠、註意力不集中等。
(2)晚期  周圍神經病變,感覺神經較運動神經受累重。
(3)透析失衡綜合徵  與透析相關,常發生在初次透析的病例。尿素氮降低過快,細胞內外滲透壓失衡,引起顱內壓增加和腦水腫所致,表現噁心、嘔吐、頭痛,嚴重者出現驚厥
5.腎性骨病
是指尿毒症時骨骼改變的總稱。低鈣血症高磷血症、活性維生素D缺乏等可誘發繼發性狀旁腺功能亢進;上述多種因素又導致腎性骨營養不良(即腎性骨病),包括纖維囊性骨炎(高周轉性骨病)、骨軟化症(低周轉性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。腎性骨病臨床上可表現為:
(1)自發性骨折
(2)骨酸痛、行走不便等。
6.呼吸系統
(1)酸中毒時呼吸深而長。
(2)尿毒症性支氣管炎肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。
7.皮膚癥狀
皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒症面容,透析不能改善。
8.內分泌功能失調
(1)腎臟本身內分泌功能紊亂  如1,25-(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內腎素-血管緊張素Ⅱ過多。
(2)外周內分泌腺功能紊亂  大多數病例均有繼發性甲旁亢[血PTH(甲狀旁腺激素)升高]、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4病患有輕度甲狀腺素水平降低。部分病例可有性腺功能減退,表現為性腺成熟障礙或萎縮,可能與血清性激素水平異常等因素有關。
9.嚴重感染
尿毒症患者常合併感染,以肺部感染多見,感染中毒癥狀常沒有正常人明顯。

兒童慢性腎衰竭檢查

1.常用的實驗室檢查
項目包括尿常規血常規、腎功能、24小時尿蛋白定量血糖、血尿酸、血脂、血電解質、血氣分析、腎臟影像學檢查等。
檢查腎小球濾過率的主要方法有:血清肌酐(Scr)、肌酐清除率(Ccr)、放射性核素法等。我國Ccr正常值為:90±10ml/min,對不同人群來說,其Scr、Ccr值可能有顯著差別,臨床醫師需正確判斷。
2.影像學檢查
一般只需做B型超聲檢查,以除外結石腎結核、腎囊性疾病等。某些特殊情況下,可能需做放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT和磁共振(MRI)等。腎圖檢查對急、慢性腎衰的鑒別診斷有幫助。如腎圖結果表現為雙腎血管段、分泌段、排泄功能均很差,提示為CRF;如腎圖表現為雙腎血管段較好,排泄功能很差,呈“梗阻型”(拋物線狀),提示為急性腎衰竭

兒童慢性腎衰竭診斷

臨床常無明顯癥狀,造成診斷困難,故詳細詢問病史,認真進行體格檢查及針對性的必要的實驗室檢查非常重要。

兒童慢性腎衰竭鑒別診斷

與急性腎衰竭的鑒別
鑒別點
CRF
ARF(急性腎衰竭)
病史
病史長、進展緩慢,有長期腎臟病或影響腎髒的全身疾病史
病史短、起病急劇。有ARF腎前、腎後或腎性的病因史
貧血
明顯、嚴重(常與腎衰程度相一致)
無貧血或輕度貧血
夜尿增多
常有
常無
腎臟大小
體積縮小
體積正常或輕度增大
腎病理
腎小球硬化腎小管萎縮間質纖維化
腎小球、小管、間質急性病

兒童慢性腎衰竭治療

(一)飲食治療
兩低、兩高、兩適量。
1.低蛋白:給予低蛋白飲食,按腎功能而定,一般0.6克/公斤/天;選用優質蛋白,如雞蛋、牛奶和瘦肉等優質蛋白質。
2.低磷:減輕高血磷症,動物內臟(如腦)含磷尤高。
3.高熱量:足夠熱量是機體活動所必需,可減少蛋白質分解,一般35千卡/公斤/天。
4.必需氨基酸:低蛋白飲食同時給予必需氨基酸。
5.適量維生素:補充維生素B、D、E、葉酸等。
6.適量微量元素
(二)藥物治療
CRF藥物治療的目的包括:①緩解CRF癥狀,減輕或消除患兒痛苦,提高生活質量;②延緩CRF病程的進展;③防治併發症,提高生存率。
1.糾正酸中毒和水、電解質紊亂
(1)糾正代謝性中毒  給予碳酸氫鈉口服,中、重度患兒可靜脈輸註。對有明顯心功能衰竭的患兒,要防止碳酸氫鈉輸入過多,輸入速度宜慢。
(2)水鈉紊亂的防治  適當限制水鈉攝入量,一般氯化鈉的攝入量應不超過6~8g/d。有明顯水腫、高血壓者,鈉攝入量一般為2~3g/d(氯化鈉攝入量5~7g/d),個別嚴重病例可限製為1~2g/d(氯化鈉2.5~5g)。也可根據需要應用襻利尿劑(呋塞米布美他尼等),噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑不宜應用。對急性心功能衰竭嚴重肺水腫者,需及時給單純超濾、持續性血液濾過(如連續性靜脈-靜脈血液濾過)。
對慢性腎衰患兒輕、中度低鈉血症,一般不必積極處理,而應分析其不同原因,只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血症者,也應有步驟地逐漸糾正低鈉狀態。
(3)高鉀血症的防治  腎衰竭患兒易發生高鉀血症,尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時,則應更嚴格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時,還應註意及時糾正酸中毒,並適當應用利尿劑(呋塞米、布美他尼等),增加尿鉀排出。
對已有高鉀血症的患兒,除限制鉀攝入外,還應採取以下各項措施:①積極糾正酸中毒,必要時(血鉀>6mmol/L)可靜脈輸註碳酸氫鈉;②襻利尿劑;③葡萄糖-胰島素溶液靜脈輸註入;④口服降鉀樹脂:以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用,因為離子交換過程中只釋放離子鈣,不釋放出鈉,不增加鈉負荷;⑤對嚴重高鉀血症(血鉀>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,應及時給予血液透析治療。
2.高血壓的治療
對高血壓進行及時、合理的治療,不僅是為了控制高血壓的癥狀,而且是為了保護靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道拮抗劑、襻利尿劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑等均可應用,以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應用較為廣泛。
3.貧血的治療和紅細胞生成刺激劑(ESA)的應用
血紅蛋白(Hb)<110g/L或紅細胞壓積(Hct)<33%時,應檢查貧血原因。如有缺鐵,應予補鐵治療,必要時可應用ESA治療,包括人類重組紅細胞生成素(rHuEPO)、達依泊丁等,直至Hb上升至110~120g/L。
4.低鈣血症、高磷血症和腎性骨病的治療
當GFR<50ml/min後,即應適當限制磷攝入量(800~1000mg/d)。當GFR<30ml/min時,在限制磷攝入的同時,需應用磷結合劑口服,以碳酸鈣、枸椽酸鈣較好。對明顯高磷血症(血清磷>7mg/dl)或血清Ca×P乘積>65(mg/dl)者,則應暫停應用鈣劑,以防轉移性鈣化的加重。此時可考慮短期服用氫氧化鋁製劑或司維拉姆,待Ca×P乘積<65(mg/dl)時,再服用鈣劑。
對明顯低鈣血症患兒,可口服1,25-(OH)2D3(鈣三醇);連服2~4周後,如血鈣水平和癥狀無改善,可增加用量。治療中均需要監測血Ca、P、PTH濃度,使透析前CRF患兒血IPTH保持在35~110pg/ml;使透析患兒血鈣磷乘積<55mg/dl(4.52mmol/L),血PTH保持在150~300pg/ml。
5.防治感染
平時應註意防止感冒,預防各種病原體的感染。抗生素的選擇和應用原則,與一般感染相同,唯劑量要調整。在療效相近的情況下,應選用腎毒性最小的藥物。
6.高脂血症的治療
透析前CRF患兒與一般高血脂者治療原則相同,應積極治療。但對維持透析患兒,高脂血症的標準宜放寬。
7.口服吸附療法和導瀉療法
口服吸附療法(口服氧化澱粉或活性炭製劑)、導瀉療法(口服大黃製劑)、結腸透析等,均可利用胃腸道途徑增加尿毒症毒素的排出。上述療法主要應用於透析前CRF患兒,對減輕患兒氮質血症有一定的作用。
8.其他
(1)糖尿病腎衰竭  隨著GFR不斷下降,必須相應調整胰島素用量,一般應逐漸減少;
(2)高尿酸血症  通常不需治療,但如有痛風,則予以別嘌醇
(3)皮膚瘙癢  外用乳化油劑,口服抗組胺藥物,控制高磷血症及強化透析或高通量透析,對部分病例有效。
(三)替代治療
當CRF患兒GFR(腎小球濾過率)6~10ml/min(血肌酐>707μmol/L)並有明顯尿毒症臨床表現,須腎臟替代治療。糖尿病腎病可適當提前(GFR10~15ml/min)腎臟替代治療包括透析和腎移植
1.透析治療
(1)血液透析  應預先給患兒作動靜脈內瘺(位置一般在前臂),內瘺成熟至少需要4周,最好等候8~12周後再開始穿刺。血透治療一般每周3次,每次4~6小時。在開始血液透析6周內,尿毒症癥狀逐漸好轉。如能堅持合理的透析,大多數血透病例的生活質量顯著改善,不少病例能存活15~20年以上。
(2)腹膜透析  持續性不卧床腹膜透析療法(CAPD)應用腹膜的濾過與透析作用,持續地對尿毒症毒素進行清除,設備簡單,操作方便,安全有效。將醫用硅膠管長期植入腹腔內,應用此管將透析液輸入腹腔,每次1.5~2L,6小時交換一次,每天交換4次。CAPD對尿毒症的療效與血液透析相似,但在殘存腎功能與心血管的保護方面優於血透,且費用也相對較低。CAPD的裝置和操作近年已有顯著改進,腹膜炎等併發症已大為減少。CAPD尤其適用於有心血管合併症、糖尿病、兒童病例或作動靜脈內瘺有困難者。
2.腎移植
通常應先進行透析治療一段時間,待病情穩定並符合有關條件後,則可進行腎移植術。成功的腎移植可恢復正常的腎功能(包括內分泌和代謝功能),使患兒幾乎完全康復。移植腎可由屍體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎)。腎移植後需長期使用免疫抑製劑,以防治排斥反應。近年移植腎的存活期顯著改善,移植腎的1年存活率約為85%,5年存活率約為60%。HLA配型佳者,移植腎的存活時間較長。