小兒脊髓性肌萎縮

小兒脊髓性肌萎縮概述

脊髓性肌萎縮(SMA)又稱進行性脊髓性肌萎縮症、脊肌萎縮症,是一類由脊髓前角運動神經元和腦乾運動神經核變性導致肌無力、肌萎縮的疾病。屬常染色體隱性遺傳病,臨床並不少見。至今SMA尚無特異的有效治療,主要治療措施為預防或治療各種嚴重肌無力產生的併發症,如肺炎營養不良、骨骼畸形、行動障礙和精神社會性問題等。

小兒脊髓性肌萎縮病因

病因尚未明確。根據家系分析,大多數學者認為是常染色體隱性遺傳,小部分為基因突變引起,是否有生化的缺陷尚不清楚。本病3型都是常染色體5q12~14等位置基因異常。男女均可患病,一般男性多於女性,患兒的同胞中常見此病。由於存在基因缺陷,胚胎早期脊髓前角細胞正常,凋亡過程病理性延續,使患者生後運動神經元不斷變性壞死。

小兒脊髓性肌萎縮臨床表現

根據發病年齡和肌無力嚴重程度臨床分為SMA-Ⅰ型、SMA-Ⅱ型、SMA-Ⅲ型三型,即嬰兒型、少年型及中間型。共同特點是脊髓前角細胞變性,臨床表現為進行性、對稱性,肢体近端為主的廣泛性弛緩性麻痹與肌萎縮。智力發育及感覺均正常。各型區別是根據起病年齡,病情進展速度,肌無力程度及存活時間長短而定。

小兒脊髓性肌萎縮檢查

1.基因診斷
自從SMN基因發現以來,SMA的診斷流程發生了改變,可通過血DNA分析檢測SMN基因突變,從而診斷疾病。一旦發現SMN基因突變,則不需要再做其他檢查,即可確診為SMA。應用聚合酶鏈反應(PCR)限制性內切酶方法,進行SMN基因外顯子7、8的缺失檢測,可快速診斷兒童型SMA。此外PCR-SSCP分析、單體型連鎖分析法也是診斷SMA的有效方法,三者聯合使用可相互驗證,互為補充,提高產前基因診斷的準確率。有學者應用PCR和PCR內切酶法檢測SMA患者基因缺失情況,結果顯示SMA-Ⅰ型和Ⅱ型可通過SMN基因第7、8外顯子的檢測進行確診,方法簡便可靠。Ⅲ型患者SMN基因缺失率低,通過檢測SMN基因7、8外顯子進行基因診斷時需謹慎。NAIP基因在SMA發病中的作用尚不清楚,有待進一步研究。如果無SMN基因缺失,需作下列一些傳統的檢查方法以明確診斷。檢查方法有血清肌酸磷酸激酶(CK)測定;電生理檢查包括神經傳導速度(NCV)和肌電圖(EMG)的檢測及肌肉活體組織檢查。
2.血清CPK
SMA-Ⅰ型正常,Ⅱ型偶見增高。Ⅲ型常增高,同工酶變化以MM為主,隨著肌損害的發展而增加,至晚期肌肉萎縮時,CPK才開始下降,這與肌營養不良不同,後者於嬰幼兒期即達到高峰,以後漸降。
3.肌肉活體組織檢查
肌肉活體組織檢查對確診SMA具有重要意義,其病理表現特征是具有失神經和神經再支配現象。各型SMA有不同的肌肉病理特點,病程早期有同型肌群化,晚期可有肌纖維壞死。
4.肌電圖(EMG)
肌電圖所見纖顫電位在本病出現率極高,甚達95%~100%。輕收縮時,運動單位的電位時限延長,波幅增高,重收縮時運動單位數量減少,神經傳導速度(NCV)正常,提示神經源性受損。電生理(NCV和EMG)檢查可反映SMA的嚴重程度和進展程度,但各型EMG改變相似,包括纖顫電位、複合運動單位動做電位(MVAPS)波幅時限增加,以及干擾相減少。纖顫電位及正銳波在各型SMA均可出現,但SMA-Ⅰ型更明顯。隨意運動時,各型SMA均見干擾相減少,尤其是Ⅰ型SMA僅呈單相。在較晚期Ⅲ型SMA可見類似於肌源性損害的低波幅多相電位。
5.電生理檢查
NCV示運動傳導速度可減慢,在Ⅰ型減慢,而其他類型正常;感覺傳導速度正常。檢測嬰兒運動NCV有一定難度,這是因為嬰兒的肢体較小且刺激點和記錄電極的距離較短,檢測結果常常是正常傳導速度,或有時比預期的傳導速度還快。

小兒脊髓性肌萎縮診斷

1.基因診斷:一旦發現SMN基因突變,則不需要再做其他檢查,即可確診為脊髓性肌萎縮症(SMA)。應用PCR限制性內切酶方法,進行SMN基因外顯子7、8的缺失檢測,可快速診斷兒童型SMA。此外PCR-SSCP分析、單體型連鎖分析法也是診斷SMA的有效方法,三者聯合使用可相互驗證,互為補充,提高產前基因診斷的準確率。如果無SMN基因缺失,需作下列一些傳統的檢查方法以明確診斷。檢查方法有血清肌酸磷酸激酶(CK)測定;電生理檢查包括神經傳導速度(NCV)和肌電圖(EMG)的檢測及肌肉活體組織檢查。
2.血清CPK:SMA-Ⅰ型正常,Ⅱ型偶見增高。Ⅲ型常增高,同工酶變化以MM為主,隨著肌損害的發展而增加,至晚期肌肉萎縮時,CK才開始下降,這與肌營養不良不同,後者於嬰幼兒期即達到高峰,以後漸降。
3.肌肉活體組織檢查:對確診SMA具有重要意義,其病理表現特征是具有失神經和神經再支配現象。各型SMA有不同的肌肉病理特點,病程早期有同型肌群化,晚期可有肌纖維壞死。
4.肌電圖檢查:所見纖顫電位在本病出現率極高,甚達95%~100%。
5.電生理檢查:NCV示運動傳導速度可減慢,在Ⅰ型減慢,而其他類型正常;感覺傳導速度正常。檢測嬰兒運動NCV有一定難度,這是因為嬰兒的肢体較小且刺激點和記錄電極的距離較短,檢測結果常常是正常傳導速度,或有時比預期的傳導速度還快。

小兒脊髓性肌萎縮治療

本病無特效治療,主要為對症支持療法。服用維生素B族,心理治療尤為重要。適度運動除能保護關節的活動度和防止攣縮以外,還可增加殘存運動單位的功能。理療亦能使部分患兒減輕關節攣縮的痛苦。對於晚期患兒應加強護理。治療措施主要是預防或治療SMA的各種併發症,預防肺部感染及壓瘡、營養不良、骨骼畸形、行動障礙和精神社會性問題。如伴有呼吸功能不全,需用人工呼吸機,保證氣道通暢,改善呼吸功能。
患者常由於吮吸乏力、氣道不暢或容易疲勞導致營養不良和生長障礙。患兒由於負氮平衡會導致肌無力和疲勞加重,尤其是嬰兒。這種現象的機制目前尚未闡明。部分患者發生慢性營養不良,表現為易於疲勞和儲備下降,部分患者由於營養攝入不足導致有機酸尿症,故需要有專業的營養師對其進行喂養指導、調整喂養方案、喂養姿勢、食物結構,以最大限度地增加熱卡攝入。
脊柱側彎是SMA最為嚴重的骨骼畸形,不能行走的患者會更早地發展為脊柱畸形,大部分的畸形位於胸腰部。脊柱矯正法常不能預防或延緩脊柱側彎,但可以幫助患者坐起。脊柱手術的時間至關重要,只有肺功能相對正常時才有望進行手術。脊柱融合術後,脊柱側彎的程度將明顯改善,同時肺活量、坐、平衡以及舒適感也明顯改善。
畸形足是嬰兒型SMA的一個表現,但較為少見,一般不需要外科矯正。其他更常見的畸形有由於行動障礙導致的屈曲攣縮,迅速累及髖、膝和踝部,適當的鍛煉可以預防攣縮的發生。需要長期堅持,每天鍛煉,這點許多家庭和患兒往往不能做到。同樣,夾板和支架不能預防畸形的發生。
另外,有學者採用促甲狀腺激素釋放激素(TRH)治療,通過經皮靜脈導管給藥。結果顯示患兒腓神經傳導速度比對照組明顯增快,且患兒家長也反應患兒某些功能明顯改善。因此TRH不失為一種有用的治療手段,但需要進一步研究證實。
隨著SMN和NAIP基因的確認及深入研究,基因治療或體外基因活化治療將是非常有希望的治療手段。