膀胱頸攣縮

膀胱頸攣縮概述

膀胱頸攣縮為重要的膀胱頸部梗阻問題。所謂膀胱頸部系指尿道內口向尿道內延伸1~2cm長度的一段管狀結構。它包括內括約肌,但內括約肌不是膀胱頸部的全部。膀胱頸部攣縮,可有先天與後天之分。先天性者除局部的典型的病理改變之外,常無其他明確的原因,以男性較多;後天性者則常由於局部慢性炎症如後尿道炎前列腺炎、三角區炎等所致,女性發病並不比男性為低。先天性者多見於兒童,常在六歲之前即有排尿障礙,但在20歲或30歲以後發病者,亦不罕見。

膀胱頸攣縮病因

多認為與慢性炎症有關,病理表現頸部黏膜下層平滑肌為纖維結締組織所代替,膀胱頸變蒼白僵硬且固定,頸口變狹窄。出現膀胱頸梗阻的表現,即長時間的排尿困難。男性膀胱頸攣縮可與前列腺增生症同時發生。因此前列腺摘除後膀胱頸亦應成型,否則梗阻癥狀不能解除。

膀胱頸攣縮臨床表現

膀胱頸攣縮的主要癥狀是排尿困難。排尿困難、排尿費力、分段排尿、小兒哭尿、尿流滴瀝、有時可有反張性排尿。合併有尿路感染時,上述癥狀更加明顯。查體時,或可發出下腹部脹大之膀胱,但不一定都很明顯。早期為排尿遲緩,尿流緩慢,尿線變細,逐步發展為排尿費力;晚期出現尿瀦留,亦可出現遺尿和尿失禁,常合併尿路感染。病情嚴重者可出現雙腎積水及慢性腎功能不全。

膀胱頸攣縮檢查

1.膀胱鏡檢
最好用膀胱尿道鏡或全能膀胱鏡檢,既能檢查膀胱情況,亦可瞭解尿道內情況。檢查時可見尿道內口後緣稍微突起,三角區亦較隆起,可見有多數小梁陷凹,輸尿管口常可察見。通過此項檢查,可排除膀胱及尿道內的其他病變,如膀胱憩室、輸尿管間脊肥大、膀胱結核尿道狹窄、後尿道瓣膜、精阜肥大等情況。
2.X線檢查
平片可排除泌尿系陽性結石症。靜脈腎盂造影甚為重要,可瞭解兩側腎功能概況。
3.殘餘尿之測定
對本病亦有重要意義,但有時不很可靠。

膀胱頸攣縮診斷

1.膀胱頸部觸診
經陰道觸膀胱頸部,可感到頸部組織有不同程度的增厚,如尿道內留置導尿管時,上述組織增厚感更明顯。
2.尿道鏡檢查
是確診最主要最可靠的方法。膀胱內可見到明顯的小梁、小室等病變。此外,尚可見到膀胱頸部黏膜僵硬水腫,頸口後唇突起形成一陡嵴的堤,有時可見膀胱頸呈環形狹窄,內口呈領圈樣突起。
3.排泄性膀胱尿道造影術
可見到頸部僵硬,開放不完全及頸部狹窄,有的可見到膀胱輸尿管反流
4.膀胱測壓及尿流動力學檢查
在梗阻早期,逼尿肌代償性增生肥大,膀胱內排尿壓力高於正常;當梗阻加重,尿流率可明顯下降,出現較多殘餘尿。
5.上尿路檢查
對疑有上尿路損害者,均應做靜脈腎盂造影,以觀察上尿路的功能狀態及形態改變。

膀胱頸攣縮鑒別診斷

1.後尿道瓣膜
兩者均有下尿路梗阻癥狀,排尿困難,膀胱擴大,膀胱輸尿管迴流。腎盂、輸尿管積水和腎功能減退,但後尿道瓣膜多見於10歲以下男孩。瓣膜系後尿道黏膜皺摺形成,凹面向上,有自下而上的單向活瓣作用。尿道擴張無阻力,但排尿困難。逆行尿道造影無陽性發現,排尿時尿道造影見瓣膜以上尿道擴張增長,瓣膜以下尿道變細,瓣膜呈條狀陰影。尿道鏡檢查,見後尿道瓣膜為一隔膜,多位於前壁,對診斷有決定意義。
2.先天性精阜增生
增生之精阜比正常大2~3倍,阻塞後尿道導致排尿困難,常在幼年出現。臨床表現與後尿道瓣膜難以區別。尿道造影顯示後尿道有充盈缺損。尿道鏡檢查,見精阜明顯增大阻塞後尿道,並向膀胱內延伸。
3.後尿道狹窄
後尿道狹窄,多由於外傷、器械損傷所引起。患者有外傷史。臨床表現排尿細而無力、尿中斷和尿流分叉。尿道造影見後尿道狹窄,黏膜不光滑或有假道形成,造影劑外溢到尿道以外組織中,尿道擴張有阻力,嚴重者擴張器不能通過。尿道鏡檢查見後尿道狹窄,甚至完全閉塞,周圍組織堅硬,尿道鏡不能通過。
4.神經源性膀胱
神經源性膀胱分兩大類,一類是逼尿肌反射亢進。一類是逼尿性無反射,後一類需與膀胱頸攣縮相鑒別。兩者均有排尿困難,尿瀦留,膀胱擴大,膀胱輸尿管迴流,腎功能減退。兩者需予鑒別。神經源性膀胱雖有排尿困難,但增加腹壓仍可尿流成線。神經系統檢查,如脊髓損傷。常合併雙下肢運動障礙。無脊髓損傷者,患者多有馬鞍區感覺減退。尿道擴張無阻力。肛門指診,肛門括約肌鬆弛,常有便秘。膀胱測壓,膀胱逼尿肌無反射,測壓曲線呈一水平線。

膀胱頸攣縮治療

1.尿道擴張
對殘餘尿量不多、無感染、腎功能良好的早期患者,可用尿道擴張治療。
2.經尿道鏡切除膀胱頸部肥大組織
現多用電灼熱切法。兒童切除5~8片組織即可,成年人須切除較多組織,此項操作須要特殊器械。
3.手術治療
(1)切開膀胱,檢查膀胱頸部情況,如其組織肥厚,彈性差,尿道內口緊閉,指尖可探入,但很緊,有時可見後唇向膀胱內突起。即可將後唇切開黏膜,將黏膜下組織作楔形切除縫合黏膜。費利氏導尿管留置牽引壓迫止血,又可使膀胱頸部保持擴大。此手術優點在於除對膀胱頸部解除梗阻之外,可進一步瞭解膀胱內情況。
(2)在恥骨上暴露膀胱,但不切開膀胱而在恥骨後暴露膀胱頸部,在該處正前方作Y形切開,V形縫合,以擴大膀胱頸部。此種術式,對擴大膀胱頸部成效顯著,但未能同時探查膀胱內情況,為其不足之處。