麻醉

麻醉概述

一般認為,麻醉是由藥物或其他方法產生的一種中樞神經和(或)周圍神經系統的可逆性功能抑制,這種抑制的特點主要是感覺特別是痛覺的喪失。
麻醉(anesthesia)一詞源於希腊文narkosis,顧名思義,麻為麻木麻痹,醉為酒醉昏迷。因此,麻醉的含義是用藥物或其他方法使患者整體或局部暫時失去感覺,以達到無痛的目的進行手術治療。麻醉學(anesthesiology)是運用有關麻醉的基礎理論、臨床知識和技術以消除患者手術疼痛,保證患者安全,為手術創造良好條件的一門科學。現在,麻醉學已經成為臨床醫學中一個專門的獨立學科,主要包括臨床麻醉學、急救複蘇醫學、重症監測治療學、疼痛診療學和其他相關醫學及其機制的研究,是一門研究麻醉、鎮痛、急救複蘇及重症醫學的綜合性學科。其中臨床麻醉是現代麻醉學的主要部分。

麻醉發展階段

1.古代麻醉發展階段--麻醉的發現與萌芽
從史前時期開始,古代醫學的發展經歷了悠久的歲月。人類在勞動和生活中,不斷地尋找減除因災害或禽獸引起的創傷或疾病疼痛的藥物和方法。“神農嘗百草,一日而遇七十毒”就反映了我國古代人民很久以來就千方百計尋找治病止痛的良藥。在此其間出現過應用鴉片、大麻、曼佗羅等天然植物藥物鎮痛,但從麻醉的概念來看,不論其麻醉效果和安全性,均與現代麻醉應用的藥物和方法無法相比,尚處在萌芽狀態。
2.近代麻醉發展階段--臨床麻醉學的形成
從18世紀開始,乙醚等全身麻醉成功地應用於外科手術,是為近代麻醉學地開端。這一階段的特點是許多醫學家、化學家、包括外科醫生、醫學生等為麻醉藥的發現和臨床應用作出了貢獻。同時使麻醉方法和藥物在臨床的應用多樣化。針對手術麻醉過程中的問題,也從單純的鎮痛發展到麻醉期間及麻醉前後比較全面的處理,到20世紀30~40年代積累了豐富的臨床經驗,逐步形成了臨床麻醉學。
3.現代麻醉學的發展階段
進入20世紀50年代,在臨床麻醉學發展的基礎上麻醉的工作範圍與領域進一步擴展,麻醉學的基礎理論和專業知識不斷充實提高,麻醉操作技術不斷改進完善,麻醉學科和專業進一步發展壯大。邁進了現代麻醉學發展的第三階段。這一階段的特點表現在出現了大量專職從事麻醉專業的人員,由於麻醉工作範圍與領域的擴展,麻醉學又分支出亞學科,隨著新理論、新知識、新技術的運用,促進了麻醉學的現代化。

麻醉現代麻醉的範圍

主要包括4方面:
1.臨床麻醉
涉及麻醉前後圍手術期的一切處理。做好麻醉前準備工作,如瞭解病情,結合手術選擇最適當的麻醉和藥物。為了減少患者術前的精神緊張,保證麻醉和手術順利進行,可適當給予鎮靜藥、鎮痛藥、抗膽鹼藥等麻醉前用藥。麻醉前要禁食,以防麻醉、手術時發生嘔吐、誤吸等合併症。患者接到手術室後,按照操作要求施行麻醉。麻醉、手術過程中要嚴密觀察患者的變化,進行必要的處理。麻醉後將患者安全運返病室或麻醉恢復室,繼續進行監測治療,直到患者恢復正常生理功能。麻醉時和麻醉後作好麻醉記錄。
2.重症監護
危重症患者或麻醉手術過程中發生嚴重併發症的患者,如發生循環、呼吸、神經、肝、腎、代謝等方面的功能嚴重紊亂者,可以集中在集中精密貴重儀器設備的重症監護單位,由受過專業訓練的醫護人員進行周密和精良的監測治療,麻醉專業在其中發揮著重要的作用,參與休克救治和呼吸療法等。
3.急救複蘇
手術麻醉過程中會突然發生心跳呼吸停止,在急診室和病室等場合由於各種原因也可能發生的循環、呼吸功能衰竭(如疾病、創傷、溺水、觸電、交通事故等),需要立即進行心、肺複蘇,這時都需要麻醉工作者參與搶救。
4.疼痛治療
對於各種急慢性疼痛(如創傷後疼痛、腰腿痛、神經痛、腫瘤疼痛、中樞性疼痛)進行治療。

麻醉臨床麻醉

主要包括全身麻醉和局部麻醉
1.全身麻醉
全身麻醉是指將麻醉藥通過吸入、靜脈、肌肉註射或直腸灌註進入體內,使中樞神經系統受到抑制,致使患者意識消失而周身無疼痛感覺的過程。這種麻醉方式便是常言道的“睡著狀態”,特點是患者意識消失,全身肌肉鬆弛,體驗不到疼痛。最常用的全身麻醉方式是氣管插管全身麻醉,特點是採用靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥產生全身麻醉作用,術中需要行氣管插管,機械輔助呼吸。
氣管插管全身麻醉的過程。此過程包括麻醉誘導,麻醉維持和麻醉蘇醒。所謂麻醉誘導,便是讓人由清醒轉為睡著狀態。患者進入手術室後,先由護士開放靜脈通路(也就是扎針輸液),麻醉醫生連接心電圖血壓血氧飽和度等監測,面罩吸氧。然後,麻醉醫生便可以開始麻醉誘導了。麻醉醫生會給患者靜脈註射全身麻醉藥或者吸入麻醉氣體,患者在給藥後3~5分鐘便意識消失,由清醒進入睡眠狀態。在全身麻醉狀態下,由於沒有意識、全身肌肉鬆弛,患者喪失呼吸的力量,自主呼吸通常會消失,因此在患者進入全麻狀態後,麻醉醫生會進行氣管插管操作,即在喉鏡等插管器械的輔助下把一根氣管導管經患者的口腔或鼻腔插入患者的氣管,氣管導管的另一端連接麻醉機,由麻醉機通過氣管導管給患者輸送氧氣,幫助患者呼吸。
此後即進入麻醉維持狀態,麻醉醫生會通過麻醉機給患者持續吸入麻醉氣體,或通過靜脈通路持續輸註麻醉藥物,使患者持續處在麻醉狀態。此時就可以開始手術了。整個麻醉維持時間的長短,取決於手術時間的長短。手術時間長,麻醉維持時間就長;手術時間短,麻醉維持時間也短。當手術順利結束的時候,麻醉醫生會停止麻醉藥物的使用,患者即進入麻醉蘇醒期。隨著患者體內麻醉藥物的代謝排出,麻醉藥物濃度逐漸降低。當麻醉藥物體內濃度降低到一定程度的時候,患者就可以恢復自主呼吸,意識也會清醒,此時麻醉醫生會將氣管導管拔出,繼續給患者面罩吸氧,並吸除口腔分泌物。當患者的自主呼吸恢復良好,意識完全清醒,辯知能力良好,生命體徵平穩時,即達到了麻醉蘇醒離室標準,便可以返回病房了。
全身麻醉並不是都需要進行氣管插管,機械通氣。一些時間短小,傷害性刺激小,簡單的手術操作和檢查操作,比如人流手術、胃腸鏡檢查等,就不需要進行氣管插管全身麻醉,而可以實施保留自主呼吸,但意識消失的全身麻醉。
2.局部麻醉
局部麻醉是利用局部麻醉藥普魯卡因利多卡因等,註射在相應部位使脊神經、神經叢或神經乾以及更細的周圍神經末梢受到阻滯,使身體的某一部位暫時失去感覺。局部麻醉的特點就是麻醉局限在身體的“局部”,患者的意識是清醒的。常用的方法包括椎管內麻醉(阻滯)、神經阻滯、區域阻滯局部浸潤麻醉錶面麻醉等。
椎管內麻醉是將局部麻醉藥通過脊椎穿刺註入到椎管內,其中註入蛛網膜下腔的稱為蛛網膜下腔阻滯或腰麻,註入硬脊膜外腔的稱為硬脊膜外腔阻滯。椎管內麻醉也就是大家所俗稱的“半身麻醉”。麻醉醫生會在你的後背進行一番操作,然後你便感覺到下半身麻木,痛覺、觸覺消失。
神經阻滯是將局部麻醉藥註射到身體某神經乾(叢)處,使其支配的區域產生痛覺傳導阻滯,常用的神經阻滯有頸神經叢阻滯臂神經叢阻滯,股神經阻滯等。
區域阻滯則是將局部麻醉藥註射於手術部位的周圍,使手術區域的神經末梢阻滯而達到麻醉的目的。
局部浸潤麻醉是直接將局部麻醉藥註射至手術部位,並均勻地分佈到整個手術區的各層組織內,以阻滯疼痛的傳導,是臨床小手術常用的麻醉方法。
錶面麻醉為將滲透性強的局部麻醉藥噴霧或塗敷於黏膜、結膜等錶面以產生麻醉作用。

麻醉臨床麻醉應用

麻醉醫生的工作很多普通大眾並不是很瞭解,只是簡單的認為麻醉醫生就是在手術前打一針麻藥就沒事了。其實不然,麻醉醫生的工作除了確保患者在無痛與安全的條件下順利地接受手術治療,還包括麻醉前後的準備和處理,危重患者的監測治療,急救複蘇、疼痛治療等方面的工作。
為了做好臨床麻醉工作,必須掌握麻醉基礎理論和熟練地應用各種麻醉技術操作,還要熟悉各種病情手術的特點。在施行每一例麻醉時,必須進行以下具體工作。
1.麻醉前準備工作
主要是瞭解病情,作出正確估計,結合病情確定麻醉方案,選擇最適當的麻醉方法和藥物。充分估計麻醉手術過程中可能發生的問題,為了防患於未然,作好充分的準備工作和預防措施,並對可能發生的問題制定處理的方案。
2.麻醉期間工作
按麻醉操作規程作好麻醉,以取得最好的麻醉效果,使患者在無痛、安靜、無記憶、無不良反應的情況下完成手術。同時為手術創造良好的條件,儘量滿足某些手術的特殊要求(如肌肉鬆弛、低溫、低血壓等)。做好手術麻醉過程的監測工作,包括循環、呼吸、水電解質、體溫等功能的連續監測,並寫好麻醉記錄。根據麻醉過程的變化,做出有效的處理,如維持血流動力學的平穩,進行呼吸管理等。
3.麻醉後工作
麻醉後將患者送回病房(或麻醉恢復室),做好交接班。根據不同的病情和手術,做好麻醉後的各種處理,包括對患者的連續監測,防止併發症的發生,及時處理意外,協助臨床科對併發症進行治療,使患者早日痊愈。做好麻醉後隨訪和總結的記錄。
4.麻醉恢復室和加強監測治療室工作
隨著危重疑難患者施行複雜麻醉和手術的增加,手術的結束並不意味著麻醉作用的消失和主要生理功能的完全複原,再加上手術麻醉期間已發生的循環、呼吸、代謝等功能的紊亂未能徹底糾正,麻醉後仍有發生各種併發症的危險,麻醉手術後的患者仍需要由經過專業訓練的醫護人員精心治療護理,促使患者早日康復。因此,麻醉恢復室和加強監測治療室得到了建立。麻醉醫生在其中擔任著麻醉患者的恢復,危重患者的監護,麻醉併發症的防治重要責任。
5.急救複蘇
麻醉工作者充分利用所掌握的專業知識和技術,如氣管內插管、人工通氣,心肺複蘇等方法、參與醫院內的急救複蘇治療,在急救複蘇中發揮重要的作用。
6.疼痛治療
麻醉醫生運用麻醉專業所掌握的鎮痛藥物和神經阻滯等技術,可以控制和治療急慢性疼痛,開設疼痛治療門診或病室。在術後鎮痛無痛分娩和晚期癌痛的治療方面,發揮重要的作用。
簡而言之,臨床麻醉科醫生主要負責:與患者的主管醫生共同決定患者是否能承受手術麻醉;決定採用那種麻醉及監測措施;對患者施行麻醉;在手術全過程儘力保證患者的安全;在手術結束後使患者安全平穩地恢復;術後疼痛治療;慢性疼痛的治療。

麻醉安全與風險

麻醉醫生在術前訪視患者的時候,經常會被問到“麻醉安全性、風險性”。其實,任何手術和麻醉都有一定的風險。風險的高低由患者的身體狀況,手術的類型、醫療單位的技術經驗與條件等多種因素決定。
1.患者的身體狀況
美國麻醉醫師協會(ASA)根據患者全身健康情況與疾病嚴重程度制定了“ASA體格情況分級”。一般講,Ⅰ、Ⅱ級患者對麻醉的耐受力均良好,麻醉經過平穩;Ⅲ級患者接受麻醉存在一定的危險,麻醉前需盡可能做好充分準備,對麻醉中和麻醉後可能發生的併發症要採取有效措施,積極預防;Ⅳ、Ⅴ級患者的麻醉危險性極大,更需要充分細緻的麻醉前準備。總體來講,患者的身體越差,麻醉的風險就越高。
ASA體格情況評估分級
分級
標準

體格健康,發育營養良好,各器官功能正常。

除外科疾病外,有輕度並存病,功能代償健全。

並存疾病較嚴重,體力活動受限,但尚能應付日常活動。

並存病嚴重,喪失日常活動能力,經常面臨生命威脅。

無論手術與否,生命難以維持24小時的瀕死患者。
2.手術的類型
不同部位的手術,其圍手術期風險高低不同。表淺性手術如肢体骨折修複,其圍手術期不良預後要比胸腔、腹腔或顱內手術者低得多。手術急慢程度是另一個影響因素,同類手術在施行急症或擇期手術時,兩者的內涵性質是不同的,急診手術由於患者病情緊急,其不良預後可比擇期手術者增高3~6倍。
3.醫療單位的技術經驗與條件
醫生的技術經驗需要積累,單位的設備條件也不盡相同。越是身體情況不佳、合併疾病多、病情危重的患者,越是複雜難度高的手術,其手術麻醉風險就越高,對醫療單位的技術經驗與條件的要求也就越高。
在實際臨床工作中,麻醉醫生一般會在術前訪視患者,在訪視的過程中,麻醉醫生會詳細瞭解患者的現病史和既往史,對患者的全身情況和重要器官生理功能做出充分的評估,評定患者接受麻醉和手術的耐受力。由於個體差異及合併疾病的不同,麻醉醫生會充分告知患者及家屬相關的麻醉風險,同時向患者及家屬解釋有關的麻醉註意事項。並簽署麻醉知情同意書。
醫學科學並不是完美的科學,醫學實踐中不可避免的存在醫療風險。幸運的是,現代醫學的發展和完善,使麻醉的安全性大大提高。同時,為保證麻醉醫生為患者提供安全、有效的治療,很多地區制定了相應的麻醉質量控制標準以保證麻醉的質量和安全。包括麻醉前應做的檢查、準備,基本的麻醉監測,麻醉恢復期的監測治療。並不斷制定新的標準進一步增加患者的安全性,這些新的行業標準以及今天複雜的監測儀和麻醉設備,與不斷發展的醫葯技術一道使患者的生命更加安全。
參考資料
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