外傷性腦膿腫

外傷性腦膿腫概述

外傷性腦膿腫是指因顱腦外傷引起化膿性細菌侵入腦內所形成的膿腫。外傷性腦化膿性細菌膿腫早期急性炎症反應常被顱腦外傷所掩蓋,常表現為發熱頭痛顱內壓增高以及局限性神經功能障礙。當膿腫形成之後,臨床表現又與顱內占位病變相似,此時,顱內感染的癥狀消失,僅有顱內高壓癥狀,表現為頭痛、嗜睡、脈緩,或偶有癲癇發作

外傷性腦膿腫病因

1.帶菌物(如頭皮、砂礫、碎骨片、金屬片)直接入侵腦組織最多見。  
2.顱腔與感染區或污染區(如鼻竇、中耳)溝通。
3.腦膨出直接引發感染。  
常見的致病菌以金黃色葡萄球菌為最多,溶血性鏈球菌及厭氧鏈球菌次之,偶爾可有產氣莢膜桿菌的感染。

外傷性腦膿腫臨床表現

外傷性腦膿腫早期急性炎症反應常被腦外傷所掩蓋,常表現為發熱、頭痛、顱內壓增高以及局限性神經功能障礙,均易與腦外傷相混淆,尤其是腦損傷位於非功能區,如額極顳尖等所謂“啞區”故時有遺誤。當膿腫形成之後,臨床表現又與顱內占位病變相似,此時,顱內感染的癥狀消失,僅有顱內高壓癥狀,表現為頭痛、嗜睡、脈緩,或偶有癲癇發作。如果膿腫位於重要腦功能區則常有局部神經缺損體徵。
1.全身感染癥狀
在細菌侵入顱內階段大多數患者有全身不適、發疹、發熱、頭痛、嘔吐等急性腦炎腦膜炎癥狀。一般在2~3周內癥狀減輕,少數可持續2~3月。當膿腫包膜形成後,患者體溫大多正常或低熱而顱內壓增高或腦壓迫癥狀逐漸加重。腦膿腫進入局限階段,臨床上可出現一個潛伏期,此期可由數天到數月甚至數年。潛伏期內患者可有頭痛、消瘦、疲倦、記憶力減退,表情淡漠或反應遲鈍等癥狀,廣泛大劑量使用抗生素,早期的全身感染癥狀消失加快,潛伏期延長。
2.顱內壓增高癥狀
隨著腦膿腫包膜形成和增大,逐漸出現顱內壓增高,患者再度伴有不同程度的頭痛,疼痛持續,陣發性加劇,清晨較重或用力時加重。可出現嘔吐,尤其是小腦膿腫,患者多呈噴射性嘔吐。患者可伴有不同程度的精神和意識障礙,提示病情嚴重。昏迷多見於晚期危重患者。約半數患者有視盤水腫。顱內壓增高常引起生命體徵改變,呈Cushing反應。
3.腦局竈定位癥狀和體徵
常在外傷所致的腦功能障礙的基礎上,原有的癥狀逐漸加重或出現新的癥狀和體徵。
4.腦疝或膿腫破潰
腦膿腫患者兩大嚴重危象。前者與其他顱內占位性病變(如顱內血腫)所致的腦疝相似;後者為膿腫接近腦錶面或腦室時,由於膿腫內壓力驟然改變而致膿腫突然破潰,膿液流入蛛網膜下腔或腦室引起急性化膿性腦膜炎腦室炎,患者突然出現高熱、昏迷、抽搐、外周血白細胞劇增,腦脊液常呈膿性。

外傷性腦膿腫檢查

1.腰椎穿刺
一般認為,腰椎穿刺對腦膿腫的診斷價值不大,相反它可能誘發腦疝和腦膿腫破裂的危險。故僅在鑒別診斷困難或高度疑診腦膜炎時才小心進行。腦膿腫早期的顱內壓常稍高,腦脊液中白細胞數增多,一般在(5~10)×108/L範圍。若伴有化膿性腦膜炎時較高。膿腫形成後,顱內壓增高,腦脊液中的細胞數正常或以淋巴細胞增多為主。腦脊液蛋白含量大多增加至2~4g/L或更高。糖和氯化物含量大致正常。
2.其他輔助檢查
(1)X線平片檢查  可顯示顱內碎骨片和金屬異物。慢性腦膿腫可顯示顱內壓增高的骨質改變或松果體向對側移位。偶見膿腫囊壁的鈣化。
(2)顱腦CT掃描  腦膿腫的CT表現根據膿腫發展階段而不同。急性化膿性腦炎階段病竈表現為邊界模糊的低密度區,不強化。化膿與膿腫壁形成期,在低密度區周圍可顯示等密度膿腫壁,膿腫壁可輕度強化,強化厚度多不均勻。膿腫較小時,可呈結節狀強化,強化厚度多不均勻。膿腫周圍有不規則腦水腫帶,多較顯著。CT不僅可以確定膿腫的存在、位置、大小、數目、形狀及其周圍腦組織水腫情況而且可幫助選擇治療方法和確定手術時機。
(3)MRI檢查  在膿腫形成期,於T2加權圖像上能顯示壞死區周圍的特征性的低信號帶,而且在腦炎期也能根據T1和T2弛豫時間的變化,作出早期診斷。即在T1加權圖像上可見白質內不規則的略低信號區,在T2加權圖像上呈明顯的高信號,腦炎中心區為稍低信號,並有占位效應。若採用Gd-DTPA增強,則在T2加權圖像上可以看到不規則的瀰漫性強化。

外傷性腦膿腫診斷

根據患者的頭外傷史 傷後急性化膿性腦炎的發作史,以及的顱內壓表現和腦局限性癥狀、體徵,結合各項檢查結果,不難做出診斷。

外傷性腦膿腫鑒別診斷

需要和顱內占位性病變,如腦腫瘤等相鑒別。根據腦膿腫具有感染性病變的特點,可資鑒別。

外傷性腦膿腫併發症

腦膿腫的膿液流入蛛網膜下腔或腦室引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎。

外傷性腦膿腫治療

外傷性腦膿腫的治療。原則上,在膿腫還未形成,仍處化膿性腦炎階段,可以採用非手術方法,給予大劑量強效抗菌藥物治療。特別是對多發性小病竈或部位較深不宜手術切除的病例,保守治療亦取得較滿意的效果。不過,對外傷後顱內異物殘留而成為有感染核心的腦膿腫,即使在化膿性腦炎期,是否能完全防止膿腫的形成還值得懷疑。對已有包壁形成的膿腫,應及時施行手術治療。通常對病程短、膿壁薄,位於腦重要功能區的膿腫,多採用穿刺引流術;對病程長、膿壁厚位於非功能區的膿腫或包裹有異物的膿腫,手術將膿腫連同異物一併切除是較徹底的治療方法。
如膿腫淺在,周圍蛛網膜下腔已閉鎖且伴有開放性傷口或局部骨髓炎者,可行切開引流術,但還需註意清除膿腫內或其附近的碎骨片等異物。膿腫穿刺及置管引流適用於腦深部,重要功能區以及散在的多發膿腫;病程短、膿腫壁薄且不含異物者;另外對體質過弱或已有腦疝形成而無開顱手術條件時,穿刺引流可做暫時性治療措施。
手術前後需常規應用抗生素,顱內高壓可使用脫水藥。同時註意營養及水電解質平衡。