溶血性貧血

溶血性貧血概述

血(hemolytic anemia)是由於紅細胞破壞速率增加(壽命縮短),超過骨髓造血的代償能力而發生的貧血。骨髓有6~8倍的紅系造血代償潛力。如紅細胞破壞速率在骨髓的代償範圍內,則雖有溶血,但不出現貧血,稱為溶血性疾患,或溶血性狀態。正常紅細胞的壽命約120天,只有在紅細胞的壽命縮短至15~20天時才會發生貧血。

溶血性貧血病因和發病機制

血的根本原因是紅細胞壽命縮短。造成紅細胞破壞加速的原因可概括分為紅細胞本身的內在缺陷和紅細胞外部因素異常。前者多為遺傳性溶血,後者引起獲得性溶血。
1.紅細胞內在缺陷
包括紅細胞膜缺陷(如遺傳性紅細胞膜結構與功能缺陷、獲得性紅細胞膜錨鏈膜蛋白異常)、紅細胞酶缺陷(如遺傳性紅細胞內酶缺乏)、珠蛋白異常(如遺傳性血紅蛋白病)等。
2.紅細胞外部因素異常
包括免疫性因素、非免疫性因素。
1.免疫因素
自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、新生兒溶血、血型不合的輸血、藥物性溶貧等。
2.非免疫性因素
(1)物理機械因素:人工心臟瓣膜、心瓣膜鈣化狹窄、彌散性血管內凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、行軍性血紅蛋白尿、大面積燒傷等;
(2)化學因素:蛇毒、苯肼等;
(3)感染因素:瘧疾支原體肺炎傳染性單核細胞增多症等。
3.溶血發生的場所
紅細胞破壞可發生於血循環中或單核-巨噬細胞系統,分別稱為血管內溶血和血管外溶血。血管內溶血臨床表現常較為明顯,並伴有血紅蛋白血症、血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿。血管外溶血主要發生於脾臟,臨床表現一般較輕,可有血清游離血紅素輕度升高,不出現血紅蛋白尿。在某些疾病情況下可發生原位溶血,如在巨幼細胞貧血及骨髓增殖異常綜合徵(MDS)等疾病時,骨髓內的幼紅細胞在釋放入外周血前已在骨髓內破壞,稱為原位溶血或無效性紅細胞生成,它亦屬於血管外溶血,也可有黃疸

溶血性貧血分類

血有多種臨床分類方法。按發病和病情可分為急性和慢性溶血。按溶血部位可分為血管內溶血和血管外溶血。臨床意義較大的是按病因和發病機制分類。

溶血性貧血臨床表現

性貧血的病種繁多,但其具有某些相同特征。溶血性貧血的臨床表現主要與溶血過程持續的時間和溶血的嚴重程度有關。
慢性溶血多為血管外溶血,發病緩慢,表現貧血、黃疸和脾大三大特征。因病程較長,患者呼吸和循環系統往往對貧血有良好的代償,癥狀較輕。由於長期的高膽紅素血症可影響肝功能,患者可併發膽石症和肝功能損害。在慢性溶血過程中,某些誘因如病毒性感染,患者可發生暫時性紅系造血停滯,持續一周左右,稱為再生障礙性危象。
急性溶血發病急驟,短期大量溶血引起寒戰發熱頭痛嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛,繼之出現血紅蛋白尿。嚴重者可發生急性腎衰竭、周圍循環衰竭或休克。其後出現黃疸、面色蒼白和其他嚴重貧血的癥狀和體徵。

溶血性貧血檢查

血的實驗室檢查傳統上可分為三類:
1.紅細胞破壞增加
檢查是否存在血紅蛋白血症、高膽紅素血症(間接膽紅素)、血清結合珠蛋白降低;尿檢查可見血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿、尿膽原排出增多;糞便檢查有糞膽原排出增多。
2.紅系造血代償性增生
檢查是否存在網織紅細胞增多,一般在5%以上,有時可達50%;周圍血液中出現幼紅細胞,主要為晚幼紅,有時可出現晚幼粒骨髓幼紅細胞增生,骨髓內幼紅細胞比例明顯增加,主要為中、晚幼紅,形態正常。
3.各種溶血性貧血的特殊檢查
如紅細胞形態是否改變(球形、橢圓形、口形、棘形、靶形、碎裂形、鐮形)、吞噬紅細胞現象及自身凝集現象、海因(Heinz)小體、紅細胞滲透脆性、紅細胞壽命檢查,用於鑒別診斷。

溶血性貧血診斷

性溶血有貧血、黃疸和脾大表現,實驗室檢查有紅細胞破壞增多和紅系造血代償性增生的證據,血紅蛋白尿強烈提示急性血管內溶血,可考慮溶血貧血的診斷。根據初步診斷再選用針對各種溶血性貧血的特殊檢查,確定溶血的性質和類型。

溶血性貧血鑒別診斷

骨髓紅系造血旺盛和網織紅細胞增生或貧血伴有黃疸的疾病可與溶血性貧血混淆。

溶血性貧血治療

血是一組異質性疾病,其治療應因病因而異。正確的病因診斷是有效治療的前提。下列是對某些溶血性貧血的治療原則。
1.去除病因
獲得性溶血性貧血如有病因可尋,去除病因後可望治愈。藥物誘發的溶血性貧血停用藥物後,病情可能很快恢復。感染所致溶血性貧血在控制感染後,溶血即可終止。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏症患者應避免食用蠶豆或服用氧化性藥物;冷凝集綜合徵應註意防寒保暖;藥物所致溶貧應立即停藥;懷疑有溶血性輸血反應,應立即停止輸血,再進一步查明原因;感染亦可引起溶血或加重原有的溶血性缺陷,應註意防治
2.糖皮質激素和其他免疫抑製劑
主要用於某些免疫性溶血性貧血。糖皮質激素對溫抗體型自身免疫性溶血性貧血,也可應用於PNH有較好的療效。環孢素和環磷酰胺對某些糖皮質激素治療無效的溫抗體型自身免疫性溶血性貧血或冷抗體型自身免疫性溶血性貧血等少數免疫性溶貧有效。
3.輸血或成分輸血
輸血可迅速改善貧血癥狀,但輸血在某些溶血性貧血可造成嚴重的反應,故其指徵應從嚴掌握。陣發性睡眠性血紅蛋白尿症(PNH)輸血後可能引起急性溶血發作。自身免疫性溶血性貧血有高濃度自身抗體者可造成配型困難。此外,輸血後且可能加重溶血。因此,溶血性貧血的輸血應視為支持或輓救生命的措施。必要時採用紅細胞懸液或洗滌紅細胞。
4.脾切除
適用於紅細胞破壞主要發生在脾髒的溶血性貧血,如遺傳性球形紅細胞增多症(絕對適應證)、對糖皮質激素反應不良的自身免疫性溶血性貧血需要較大劑量糖皮質激素維持治療者及某些血紅蛋白病(丙酮酸酶缺乏及海洋性貧血),切脾後雖不能治愈疾病,但可不同程度地減輕紅細胞的破壞,緩解病情。
5.其他治療
嚴重的急性血管內溶血可造成急性腎衰竭、休克及電解質紊亂等致命併發症,應予積極處理。某些慢性溶血性貧血葉酸消耗增加,宜適當補充葉酸。慢性血管內溶血增加鐵丟失,證實缺鐵後可用鐵劑治療。長期依賴輸血的重型珠蛋白生成障礙性貧血患者可造成血色病,可採用鐵螯合劑驅鐵治療。