先天性膽道閉鎖

先天性膽道閉鎖概述

先天性膽道閉鎖,膽道閉鎖占新生兒長期阻塞性黃疸的半數病例,其發病率為1:8000~1:14000個存活出生嬰兒,但地區和種族有較大差異。以亞洲報道的病例為多,東方民族的發病率高4~5倍,男女之比為1:2。先天性膽道閉鎖是一種肝內外膽管出現阻塞,並可導致淤膽性肝硬化先天性膽道閉鎖而最終發生肝功能衰竭,是小兒外科領域中最重要的消化外科疾病之一,也是小兒肝移植中最常見的適應證。

先天性膽道閉鎖病因

在病因方面有諸多學說,如先天性發育不良學說、血運障礙學說、病毒學說、炎症學說、胰膽管連接畸形學說、膽汁酸代謝異常學說免疫學說等等。
近年發現:①第一次排出的胎糞常是正常色澤,提示早期的膽道是通暢的。個別病例在出現灰白色糞便之前,大便的正常顏色可以持續2個月或更長時間,肝門區域的肝內膽管亦是開放的。以上現象提示,管腔閉塞過程是在出生之後發生和進展的。②特發性新生兒膽汁鬱積的組織學特征具有多核巨細胞性變,有的病例曾作多次肝臟活組織檢查,先為新生兒肝炎,後發展為膽道閉鎖,尤其在早期(2~3個月前)作活檢者。③從肝外膽道閉鎖病例所取得的殘存膽管組織作病理檢查,往往發現有炎性病變,此概念是新生兒肝炎與膽道閉鎖屬於同一範疇,是一種新生兒梗阻性膽道疾病,可能與遺傳、環境和其他因素有關。因而,膽道閉鎖與新生兒肝炎兩者的鑒別非常困難,且可以同時存在或者先為肝巨細胞性變而發展為膽道閉鎖。原發病變最可能是乙型肝炎,它的抗原可在血液中持續存在數年之久。因此母親可為慢性攜帶者,可經胎盤傳給胎兒,或胎兒吸入母血而傳染在病毒感染之後,肝臟發生巨細胞性變,膽管上皮損壞導致管腔閉塞,炎症也可產生膽管周圍纖維性變和進行性膽道閉鎖。

先天性膽道閉鎖臨床表現

膽道閉鎖的典型病例嬰兒為足月產,大多數並無異常,糞便色澤正常,黃疸一般在生後2~3周逐漸顯露,有些病例的黃疸出現於生後最初幾天當時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃米色,以後成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時偶可略現淡黃色。尿色較深將尿布染成黃色。黃疸出現後,通常不消退且日益加深,皮膚變成金黃色甚至褐色,可因瘙癢而有抓痕有時可出現脂瘤性纖維瘤,但不常見。個別病例可發生杵狀指或伴有發紺。肝臟腫大,質地堅硬脾臟在早期很少捫及,如在最初幾周內捫及腫大的脾臟,可能是肝內原因隨著疾病的發展而產生門靜脈高壓症。在疾病初期嬰兒全身情況尚屬良好,但有不同程度的營養不良,身長和體重不足時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安。疾病後期可出現各種脂溶性維生素缺乏現象,維生素D缺乏可伴發佝僂病串珠和闊大的骨骺。由於血液動力學狀況的改變,部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低在心前區和肺野可聽到高排心臟雜音

先天性膽道閉鎖檢查

現有的實驗方法較多但特異性均差。膽道閉鎖時,血清總膽紅素增高。鹼性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價值。Υ-谷氨酰轉酶高峰值高於300IU/L呈持續性高水平或迅速增高狀態。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時水平越高,測定值>25IU/L,紅細胞過氧化氫溶血試驗方法較為複雜,若溶血在80%以上者則屬陽性。
1.血清膽紅素的動態觀察
每周測定血清膽紅素,如膽紅素量曲線隨病程趨向下降,則可能是肝炎;若持續上升,提示為膽道閉鎖,但重型肝炎並伴有肝外膽道阻塞時,亦可表現為持續上升,此時則鑒別困難。
2.超聲顯象檢查
若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在,則支持肝炎,如能看出肝內膽管的分佈形態,則更能幫助診斷。
3.99mTe-diethyliminodiaceticacid(DIDA)排泄試驗
近年已取代131碘標記玫瑰紅排泄試驗有較高的肝細胞提取率,優於其他物品。可診斷由於結構異常所致的膽道部分性梗阻,如膽總管囊腫或肝外膽管膽道造影狹窄,發生完全梗阻時,則掃描不見腸道顯影,可作為重症肝內膽汁鬱積的鑒別。在膽道閉鎖早期,肝細胞功能良好,5分鐘顯現肝影,但以後未見膽道顯影,甚至24小時後亦未見腸道顯影,當新生兒肝炎時,雖然肝細胞功能較差,但肝外膽道通暢因而腸道顯影。
4.脂蛋白-X(Lp-x)定量測定
脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白,在膽道梗阻時升高。據研究,所有膽道閉鎖病例均顯升高,且在日齡很小時已呈陽性。新生兒肝炎病例早期呈陰性,但隨日齡增長也可轉為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性,可除外膽道閉鎖,如>500mg/dl,則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺,比較用藥前後的指標,如含量下降則支持新生兒肝炎綜合徵的診斷,若繼續上升則有膽道閉鎖可能。
5.膽汁酸定量測定
最近應用於血紙片血清總膽汁酸定量法,膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107~294μmol/L,一般認為達100μmol/L都屬鬱膽。同年齡無黃疸,對照組僅為5~33μmol/L,平均為18μmol/L,故有診斷價值。尿內膽汁酸亦為早期篩選手段,膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為19.93±7.53μmol/L,而對照組為1.60±0.16μmol/L,較正常兒大10倍。
6.膽道造影檢查
ERCP已應用於早期鑒別診斷,造影發現膽道閉鎖有以下情況:①僅胰管顯影;②有時可發現胰膽管合流異常,胰管與膽管均能顯影,但肝內膽管不顯影,提示肝內型閉鎖。新生兒肝炎綜合徵有下列徵象:①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影,但較細。
7.肝穿刺病理組織學檢查
一般主張作肝穿刺活檢或經皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結構排列不整齊、肝細胞壞死、巨細胞性變和門脈炎症。膽道閉鎖的主要表現為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區域周圍纖維化,但有的標本亦可見到多核巨細胞。因此,肝、膽穿刺肝活檢有時能發生診斷困難甚至錯誤。

先天性膽道閉鎖診斷

1.進行性黃疸加重,糞色變陶土色,尿色加深至紅茶色。
2.腹脹肝大腹腔積液
3.化驗可見結合膽紅素增高,肝功能先為正常,以後轉氨酶逐漸增高。
4.B超示膽道閉鎖。
5.CT示膽道閉鎖。

先天性膽道閉鎖治療

大多數病人將在一年內因為肝功能衰竭而死。手術是治愈的惟一方式。
1.葛西手術
手術方法包括三部分:①肝門纖維塊的剝離,可能是最重要的部分;②空腸迴路重建;③肝空腸吻合。葛西手術的基本思路在於即使肝外膽管已經閉鎖,在肝門附近仍可能有殘存的微小膽管。如果能將肝門纖維塊適度的切除,則膽汁有可能順利排出,病人得以存活。
2.肝移植
肝移植是先天性膽道閉鎖發展至終末期惟一有效的治療手段。在小兒(年齡小於18歲)肝移植中,先天性膽道閉鎖所占比例接近一半,其中1歲以內中,所占比例約90%。葛西手術後約67%的兒童在成人之前仍需要肝移植救治,由此,葛西手術成為了病人在接受肝移植以前的一種過渡性治療。通常,病人接受肝移植手術時機被認為是葛西手術術後膽紅素持續在10mg/dl以上和年齡120天以上肝臟已出現明顯硬化。