概述

痔(俗稱痔瘡)是一種位於肛門部位的常見疾病,任何年齡都可發病,但隨著年齡增長,發病率逐漸增高。在我國,痔是最常見的肛腸疾病,素有“十男九痔”、“十女十痔”的說法。在美國,痔的發病率約為5%,這種差異可能與判定標準有關。

病因

關於痔的病因主要有兩種學說。首先是靜脈曲張學說,認為痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團。然而目前廣為接受的理論是Thomson的肛墊下移學說,認為痔原本是肛管部位正常的解剖結構,即血管墊,是齒狀線及以上1.5cm的環狀海綿樣組織帶。只有當肛墊組織肥厚、移位及合併有癥狀時,才能稱為痔,才需要治療,治療目的是解除癥狀,而非消除痔體。痔的誘發因素很多,其中便秘、長期飲酒、進食大量刺激性食物和久坐久立是主要誘因。

分類

痔按發生部位的不同分為內痔外痔混合痔。在肛管皮膚與直腸黏膜的連接處有一條鋸齒狀的可見的線叫肛管齒狀線。在齒狀線以上的為內痔,是肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理改變或移位,被覆直腸黏膜,由於內括約肌收縮,肛墊以Y型溝分為左側、右前側、右後側三塊,因此內痔常見於左側、右前側及右後側。在齒狀線以下為外痔,被覆肛管皮膚,可分為結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔血栓性外痔炎性外痔。兼有內痔和外痔的為混合痔,是內痔通過靜脈叢與相應的外痔融合,即上、下靜脈叢的吻合形成。混合痔脫出肛門外,呈梅花狀時,稱為環形痔。若脫出被括約肌嵌頓,則形成嵌頓痔

臨床表現

1.主要表現為便血,便血的特點可為鮮血、無痛、間歇性,呈滴血、噴血或手紙上帶血,便秘、飲酒或進食刺激性食物後加重。出血嚴重可造成貧血
2.單純性內痔無疼痛僅墜脹感,可出血,發展至脫垂,合併血栓形成、嵌頓、感染時才出現疼痛。
3.內痔分為4度。①Ⅰ度  排便時出血,便後出血可自行停止,痔不脫出肛門;②Ⅱ度  常有便血;排便時脫出肛門,排便後自動還納;③Ⅲ度  痔脫出後需手輔助還納;Ⅳ度  痔長期在肛門外,不能還納;其中,Ⅱ度以上的內痔多形成混合痔,表現為內痔和外痔的癥狀同時存在,可出現疼痛不適、瘙癢,其中瘙癢常由於痔脫出時有粘性分泌物流出。後三度多成混合痔。
4.外痔平時無特殊癥狀,發生血栓及炎症時可有腫脹、疼痛。

檢查

1.肛門視診
除Ⅰ度內痔外均可見,蹲位可觀察脫出程度。
2.直腸指診
對內痔意義不大,但可瞭解直腸有無其他病變。
3.肛門鏡
可直視下瞭解內痔的數量、大小和黏膜糜爛出血情況。

診斷

根據病史和肛門物理檢查,肛管直腸指檢和肛門鏡檢,參照痔的分類作出診斷。如有可疑情況出現,應進一步檢查,以除外結直腸和肛管的其它疾病,尤其是腫瘤

鑒別診斷

1.直腸癌
主要癥狀為便血、大便習慣改變,可有直腸刺激癥狀,指診可及菜花樣腫物,結腸鏡及活檢病理可定性。
2.直腸息肉
兒童多見,多為低位帶蒂息肉,呈圓形、實性,活動度好。
3.直腸脫垂
黏膜呈環形,錶面光滑,括約肌鬆弛。

治療

1.非手術治療
無癥狀的痔不需治療;有癥狀的痔視病情給予非手術治療。
(1)一般治療  適用於絕大部分的痔,包括血栓性和嵌頓性痔的初期。註意飲食,忌酒和辛辣刺激食物,增加纖維性食物,多攝入果蔬、多飲水,改變不良的排便習慣,保持大便通暢,必要時服用緩瀉劑,便後清洗肛門。對於脫垂型痔,註意用手輕輕托回痔塊,阻止再脫出。避免久坐久立,進行適當運動,睡前溫熱水(可含高錳酸鉀)坐浴等。
(2)局部用藥治療  已被廣泛採用,藥物包括栓劑、膏劑和洗劑,多數含有中藥成分。
(3)口服藥物治療  一般採用治療靜脈曲張的藥物。
(4)註射療法  對Ⅰ、Ⅱ度出血性內痔效果較好;將硬化劑註射於黏膜下層靜脈叢周圍,使引起炎症反應及纖維化,從而壓閉曲張的靜脈;1月後可重覆治療,避免將硬化劑註入黏膜層造成壞死及註入肌肉層造成狹窄或肛門墜脹
(5)物理療法  激光治療冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療,較少用。
(6)膠圈套扎  套扎痔根部,阻斷其血供以使痔脫落壞死;適用於Ⅱ、Ⅲ度內痔,對於巨大的內痔及纖維化內痔更適合。
2.手術治療
(1)手術指徵  保守治療無效,痔脫出嚴重,較大纖維化內痔、註射等治療不佳,合併肛裂肛瘺等;
(2)手術原則  通過手術使脫垂肛墊複位,盡可能保留肛墊的結構,從而術後盡可能少地影響精細控便能力;
(3)術前準備  內痔錶面有潰瘍、感染時,先行通便、溫熱水坐浴保守治療,潰瘍愈合後再手術;做腸道準備。
(4)手術方式  ①血栓性外痔剝離術  適用於血栓性外痔保守治療後疼痛不緩解或腫塊不縮小者。②傳統痔切除術,即外剝內扎術,為臨床主流方法。③痔環切術(Whitehead術)  教科書上的經典術式,易導致肛門狹窄,目前臨床很少應用。④PPH手術  吻合器痔上直腸黏膜環切釘合術。為意大利Longo醫生所創,1998年開始推廣,主要適用於脫垂型III-IV度混合痔、環形痔,以及部分出血嚴重的II度內痔。PPH治療脫垂痔的機理:環形切除直腸下端2~3釐米黏膜和黏膜下組織,恢復正常解剖結構,即肛墊回位;黏膜下組織的切除,阻斷了痔上動脈對痔區的血液供應,使術後痔體萎縮。PPH手術與傳統痔切除術相比,手術時間短、術後疼痛輕、恢復快、併發症少,但器械的價格較昂貴。
(5)術後處理  觀察有無併發症發生,註意飲食,保持大便通暢。

預防

1.體育鍛煉;
2.預防便秘;
3.養成定時排便的習慣;
4.保持肛門周圍清潔;
5.註意下身保暖;
6.避免久坐久立;
7.註意孕產期保健;
8.常做提肛運動;
9.自我按摩;
10.及時用藥。