腎靜脈血栓

腎靜脈血栓概述

腎靜脈血栓形成(RVT)是指腎靜脈主幹和(或)分支內血栓形成,導致腎靜脈部分或全部阻塞而引起一系列病理改變和臨床表現。

腎靜脈血栓病因

1.血液高凝狀態
常見引起血液高凝狀態的疾病有腎病綜合徵;嬰幼兒嚴重脫水;妊娠或口服避孕藥;先天性血栓症如先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏,先天性蛋白C缺乏症等;系統性紅斑狼瘡、骨髓纖維增生症等。
2.腎靜脈或下腔靜脈受壓梗阻或損傷
如腹主動脈四周淋巴結腫、腎或後腹膜腫瘤、外傷、血腫、妊娠子宮等壓迫腎靜脈;下腔靜脈,或腎靜脈受腫瘤侵累、損傷。

腎靜脈血栓臨床表現

本病臨床表現有很大的個體差異性,視RVT發生的緩急和輕重而異。腎靜脈急性完全性血栓形成,以小兒多見,因沒有充足的側支循環形成,臨床表現為寒戰發熱,劇烈腰肋痛及腹痛,肋脊角明顯的壓痛,腎區叩痛,血白細胞升高,血尿和病腎的功能喪失,影像學可發現腎腫大,如雙側腎靜脈均發生血栓形成,或原先有一側腎已沒有功能,而另一側腎靜脈血栓形成,則可發生少尿和急性腎衰;在腎病綜合徵、妊娠、口服避孕藥等患者,通常患者年齡較輕,常因不明原因的急性或急進性的腎功能惡化,伴蛋白尿和血尿進行性加重,而引起懷疑併進一步檢查才被髮現RVT。在年紀較大的人中,如果血栓形成較慢,側支循環已充分建立,腎功能受損則不大,臨床可僅表現為多次發生肺栓塞或身體其他部位的栓塞,有些患者可發生高血壓,下肢水腫。所有RVT患者,如果下腔靜脈受累,均可發生下腔靜脈阻塞綜合徵,發生下肢水腫和腹壁的靜脈側支循環形成,在腎靜脈血栓形成中最嚴重的併發症為肺栓塞,有一半的慢性腎靜脈血栓形成者有肺栓塞,且常為首發癥狀。
腎病綜合徵患者由於血液是高凝狀態的,故可形成血栓,其臨床表現也有很大的個體差異性。RVT可沒有特別的臨床表現,亦可有某些臨床癥狀如發熱,急性腰痛和腎區壓痛和叩痛,突發性血尿,血肌酐升高,B超檢查發現腎臟增大,在腎病綜合徵患者發現這些癥狀時,應註意RVT的可能性,但大部分RVT是沒有典型的臨床表現(慢性型或亞臨床型)。

腎靜脈血栓檢查

1.血液檢查
白細胞計數增高;血乳酸脫氫酶升高;抗凝血酶Ⅲ及纖溶酶原含量下降。
2.尿液檢查
血尿和尿蛋白明顯增加;腎功能急劇下降可見尿素氮,肌酐明顯增高。
3.影像學檢查
無創的影像學檢查如B超、CT、磁共振及腎核素掃描等,只對腎靜脈主幹血栓有診斷意義,典型的徵象為擴大的腎靜脈內見到低密度的血栓,病腎周圍靜脈呈現蜘蛛網狀側支循環,對腎靜脈分支血栓診斷價值不大。
4.經皮膚靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影
對腎靜脈血栓的診斷具有確診意義,可明確顯示血栓阻塞的部位,範圍,是否有側支循環等,但因腎血流量大,造影劑逆行充盈有一定困難,甚至可出現假陽性結果,掌握好插管深度,註射造影劑的速度及總量很重要。
5.組織病理學檢查
腎靜脈血栓時患側腎病理改變為臟體積增大,可呈出血性梗死的病理改變,在腎病綜合徵的患者,急性期腎活檢除可顯示腎病綜合徵的組織類型外,還可見到腎間質水腫,腎小球毛細血管袢擴張淤血,可有微血栓形成,有時可見毛細血管壁有多形核細胞黏附。

腎靜脈血栓診斷

具有腎靜脈血栓致病因素的患者,凡有下述情況者,應行進一步輔助檢查,以明確診斷:
1.突然出現劇烈腰痛。
2.難以解釋的血尿增多。
3.難以解釋的尿蛋白增加。
4.難以解釋的腎功能急劇下降。
5.不對稱的下肢水腫。
6.腎病綜合徵患者出現頑固性的激素抵抗。
7.腎病綜合徵患者出現肺栓塞或其他部位栓塞。
再加上實驗室檢查和影像學檢查,如符合本病特點,可對腎靜脈血栓作出診斷。

腎靜脈血栓治療

腎靜脈血栓確診後,應儘快給予抗凝或溶栓療法,以阻止血栓擴散,爭取溶解血栓,儘快促使靜脈迴流。對於急性血栓形成的患者,溶栓治療可能取得顯著效果,而對於慢性血栓形成者,長期抗凝治療也能防止血栓擴散和減少新的血栓形成,以改善腎功能和減少併發症發生。
1.溶栓療法
溶栓療法即激活纖溶酶原,溶解纖維蛋白,使血栓溶解消散。對部分血栓形成後發生自溶的患者,也可起到加速血栓溶解和預防再發的作用。常用的溶栓劑有:
(1)尿激酶  加入5%葡萄糖液中,維持靜脈滴註,後改用肝素靜滴。
(2)鏈激酶  用法與尿激酶相同,但有過敏反應,如既往未用過鏈激酶者應先做過敏試驗。
(3)阿替普酶  是位於血管內和組織中的絲氨酸蛋白酶,為天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑,對全身性纖維溶解系統的影響較小,可能比前者更安全有效,臨床尚未能普及。
2.抗凝治療
對於慢性血栓形成或急性血栓栓塞患者溶栓治療後,給予較長時間的靜脈用藥抗凝治療及長期口服抗凝療法是十分必要的。常用藥有:
(1)肝素  主要用於急性的動、靜脈栓塞溶栓治療後的維持鞏固治療。
(2)口服抗凝藥  ①雙香豆素類:如華法林;②小劑量阿司匹林噻氯匹定:對於不能去除病因的血栓病患者,長期抗凝治療可以選用口服製劑。
3.介入治療
介入治療腎靜脈血栓已有多例成功報道,對於急性腎靜脈血栓形成,不失為一種值得嘗試的治療方法,通過介入方法進行局部導管溶栓或機械取栓,在適合的患者中是輓救腎功能有益而積極的治療方式。
4.手術治療
使用手術摘除血栓的效果尚不肯定,目前臨床並不作為常規治療。腎內小靜脈血栓形成的臨床表現一般不明顯,對腎功能損害不嚴重,不是手術的適應證。急性腎靜脈主幹血栓致腎衰竭而內科治療無效者,為了輓救生命,可試行手術治療,但風險可能較大。
5.積極治療原發病
去除病因,如防治失水、血液濃縮、高凝狀態等。