睫狀環阻滯性青光眼

睫狀環阻滯性青光眼概述

睫狀環阻滯性青光眼,又稱惡性青光眼。其特點為通常發生於抗青光眼術後數日或數月,前房極度變淺或消失,眼壓升高,用一般抗青光眼藥物或手術治療無效。如處理不當,常可導致失明,甚至需要摘除眼球,故稱惡性青光眼。本病易發生於眼球及角膜較小、淺前房、窄房角、睫狀環相對較小或晶體相對較大的閉角型青光眼。本病為雙眼疾患,一眼發生睫狀環阻滯性青光眼,另眼也易發生。

睫狀環阻滯性青光眼病因

1.睫狀體-晶狀體或睫狀體-玻璃體阻滯
研究發現惡性青光眼的患眼存在某些解剖結構異常,即在睫狀突、晶狀體和玻璃體前界膜三者之間(睫狀環水平區域)的解剖關係異常。經典的惡性青光眼幾乎總是發生在具有眼前節解剖結構異常(如遠視眼、小眼球和淺前房)的原發性閉角型青光眼術後,相對擁擠的眼前節(狹窄的眼前房和厚而前移的晶狀體),同樣亦存在相對狹窄的睫狀環區。
2.晶狀體懸韌帶鬆弛
惡性青光眼患者的晶狀體-虹膜隔前移可能是由於晶狀體懸韌帶異常鬆弛、脆弱和來自玻璃體的壓迫所致,臨床上應用散瞳睫狀肌麻痹劑治療惡性青光眼,就是通過拉緊懸韌帶來改善晶狀體-虹膜隔的前移。晶狀體懸韌帶鬆弛可能是由於嚴重、長期的房角關閉的結果,或者由於手術、縮瞳劑、炎症、外傷及一些尚未清楚的原因引起睫狀肌痙攣、水腫和前移的結果。隨後,這些危險因素引起晶狀體赤道部直接推壓周邊虹膜及關閉房角,此概念曾被提出稱為“晶狀體阻滯性青光眼”。

睫狀環阻滯性青光眼臨床表現

1.經典的惡性青光眼
這是本組綜合徵的最常見類型,典型病例發生於有晶狀體的原發性閉角型青光眼手術後,慢性閉角型青光眼急性閉角型青光眼更常見,原發性閉角型青光眼自身的解剖結構異常,如具有小角膜,淺前房(尤其兩側不對稱),窄房角,晶狀體相對厚及位置前移(Lowe繫數低),睫狀突厚而前位,睫狀突距晶狀體赤道部近(<0.5mm,睫狀環小)等眼前節結構擁擠的特點。
惡性青光眼發作時的典型臨床表現為虹膜-晶狀體隔極度前移,前房普遍性變淺或消失(從中央→周邊),急性或亞急性眼壓升高(可達5.33~8.0kPa,40~60mmHg),少數病例眼壓可正常,通常周邊虹膜切除孔存在,縮瞳治療無效甚至惡化,散瞳睫狀肌麻痹劑可能有效,傳統青光眼手術亦不能逆轉疾病過程。
2.無晶狀體眼的惡性青光眼
白內障摘除術後,前房普遍性變淺或消失,眼壓升高或正常,周邊虹膜切除口存在,多伴有前房嚴重炎症反應,瞳孔與虹膜後粘連,增厚的晶狀體後囊膜與玻璃體前界膜粘連(散瞳後);超聲生物顯微鏡(UBM)檢查發現睫狀突增厚、前旋、睫狀突與玻璃體前界膜或晶狀體後囊粘連,虹膜-玻璃體隔極度前移。
3.人工晶狀體眼的惡性青光眼
白內障摘除聯合人工晶狀體植入後(或聯合小梁切除術),前房變淺或消失,前房型人工晶狀體接觸角膜內皮或虹膜-後房型人工晶狀體隔極度前移,眼壓升高或正常(≥1.33kPa)。
4.縮瞳藥引起的惡性青光眼
最早報告在原發性閉角型青光眼患眼上,術前應用縮瞳藥誘發惡性青光眼發作,這可視為經典惡性青光眼的一種前期表現,再者經典惡性青光眼的發作也常開始於術後應用縮瞳藥治療時。
5.與外傷有關的惡性青光眼
眼球鈍挫傷可引起睫狀體充血水腫或扁平滲漏,睫狀突前旋,晶狀體懸韌帶鬆弛和晶狀體前移,睫狀環縮小,從而誘發類似惡性青光眼的臨床表現,也許更常發生於具有眼前節結構狹小的患眼上。
6.與炎症有關的惡性青光眼
前段及後段葡萄膜炎均可誘發類似惡性青光眼的臨床表現,如見於風濕及原田病的葡萄膜炎症,其發病機制與炎症導致的睫狀體充血水腫,扁平滲漏及睫狀突前旋有關,與感染有關的惡性青光眼還曾報告見於真菌性角膜病和急性真菌性眼內炎,稱之為“真菌性惡性青光眼”,類似情況也見於非典型(無芽胞放線菌屬)的星形諾卡細菌性眼內炎,虹膜晶狀體粘連和玻璃體膿腫使前房變淺,導致房水逆流,組織學證實虹膜與晶狀體之間真菌團塊屏障的存在。
7.與視網膜疾病有關的惡性青光眼
(1)視網膜中央靜脈阻塞  視網膜中央靜脈阻塞後,發生虹膜-晶狀體隔短暫性前移,前房變淺和眼壓升高,液體從阻塞的視網膜靜脈滲漏入玻璃體內或玻璃體後腔,房水瀦留造成虹膜-晶狀體隔前移。
(2)廣泛視網膜光凝  在廣泛視網膜光凝治療糖尿病眼底病變後,多數患眼前房會變淺,其中約31%發生房角閉合,眼壓有時可達到7.33kPa(55mmHg)。
(3)早產兒視網膜病變  30%的早產兒視網膜病變患眼會發生房角閉合。
(4)視網膜脫離手術  視網膜脫離患者行鞏膜縮短或鞏膜扣帶術後,可發生類似惡性青光眼的臨床表現。
8.自發性惡性青光眼
類似惡性青光眼的臨床表現也可發生於無手術史,未應用縮瞳劑治療或無其他明顯原因的患眼上。

睫狀環阻滯性青光眼檢查

主要採用超聲及UBM檢查。
1.經典惡性青光眼發作前的臨床特點
(1)雙眼具有眼前節狹小的解剖特點  中央前房深度常少於1.6mm或1.8mm;尤其雙眼中央前房深度不對稱,較淺眼的眼壓也較高,且更易發生逆藥性反應;晶狀體較厚和位置相對前位(Lowe繫數常低於0.18);眼軸較短。
(2)超聲生物顯微鏡(UBM)檢查  顯示患眼的睫狀體較厚、較前位(貼近周邊虹膜),但也許正常,虹膜-晶狀體隔前移,睫狀突與晶狀體赤道部的距離(睫狀環)較小。
2.經典惡性青光眼發作時的早期特點
UBM檢查發現虹膜-晶狀體隔極度前移,虹膜從根部到瞳孔緣均與角膜內皮相貼,睫狀突非常接近晶狀體赤道部或僅有裂隙狀距離,後房消失,睫狀體水腫增厚,睫狀突前旋並頂靠著周邊虹膜。

睫狀環阻滯性青光眼診斷

典型的(傳統的)惡性青光眼的診斷可根據以下幾點考慮:發生於急性或慢性閉角型青光眼的患者;行周邊虹膜切除或小梁切除術後眼壓升高;前房普遍變淺或消失;有明顯的晶狀體虹膜隔前移,用縮瞳藥治療會使病情惡化;用散瞳睫狀肌麻痹藥可緩解病情惡化;前房開放房角眼壓下降。睫狀環阻滯性青光眼為雙眼病,在同樣誘因下,對側眼也將發生惡性青光眼,對側未發病眼滴縮瞳藥後前房變淺,眼壓升高即可確定診斷。

睫狀環阻滯性青光眼治療

惡性青光眼一旦確診,實行一般抗青光眼手術往往無效,並有招致病情惡化的危險;滴縮瞳藥不能降壓反而引起眼壓升高。局部滴散瞳睫狀肌麻痹藥,全身用高滲劑及碳酸酐酶抑製藥是治療本症的基礎,局部及全身使用皮質類固醇是對本症有效的輔助治療方法。