膽囊切除術後綜合徵

膽囊切除術後綜合徵概述

膽囊切除術後綜合徵(PCS)系由於膽囊切除術後所出現的與膽系病變有關的臨床癥候群。也稱膽囊摘除後遺症、再發性膽道綜合徵。一般認為膽囊切除後有不到三分之一的病人可出現一過性癥狀,可很快消失,不到10%的病人可因癥狀持續而需要積極治療。

膽囊切除術後綜合徵病因

本病可能與以下因素有關:
1.術中對膽管的損傷
膽囊和肝外膽管有較大的解剖學變異,或術者經驗不足,在術中損傷肝外膽管,導致術後的膽管狹窄,少數繼發於術後的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎
2.Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎術後
造成這些病理變化可能與合併膽總管結石,特別是泥沙樣膽紅素結石或局部的慢性炎症水腫有關。
3.術後膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂
Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力,影響膽汁的排泄,對本病的發生可能起一定作用。

膽囊切除術後綜合徵臨床表現

在膽囊切除術後數周或數月,出現有上腹部或右季肋部疼痛不適,常呈隱痛或鈍痛,有壓迫感,重者可因膽道感染向上擴散,出現寒戰高熱,黃疸。其性質不同於術前的膽絞痛,可伴有食欲不振,噁心、腹脹等,偶有膽管痙攣而呈絞痛發作。與進食,尤其高脂飲食有關。

膽囊切除術後綜合徵檢查

1.生化檢查
可作白細胞計數血尿澱粉酶、肝功能谷丙轉氨酶γ-谷氨酰轉肽酶等檢查。
2.靜脈膽道造影
由於受肝功能影響,肝內外膽管顯影欠佳,診斷意義不大。
3.B型超聲
操作簡便、快捷,有診斷價值,可發現膽管擴張、膽石、膽道腫瘤胰腺炎等。但有局限性,不能顯示膽系全貌及全部病徵。
4.上消化道造
診斷食管裂孔疝潰瘍病十二指腸憩室等很有幫助。
5.肝膽CT掃
可診斷肝腫瘤、肝內外膽管擴張、膽石病、慢性胰腺炎等疾病。
6.同位素99m鍀-HDA肝膽掃描
操作簡便,無損傷,適用於黃疸病人,可用來觀察肝內外膽管擴張、膽石病和肝臟病變、膽囊的功能等。
7.內鏡檢查
包括食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡等。
ERCP對膽囊切除術後綜合徵有確切的診斷價值,診斷成功率高,能直接準確清晰地顯示膽系和病變全貌,病變的形態、大小、位置和數量。
8.PTC
適用於較重黃疸的鑒別和膽管病變的定位。
9.嗎啡-新斯的明激發試驗
給患者肌肉註射嗎啡10mg,新斯的明1mg,分別於註藥前,註藥後1小時、2小時和4小時抽血測血清澱粉酶和脂肪酶。註藥後上腹部疼痛、血清酶高於正常值3倍以上為陽性。

膽囊切除術後綜合徵診斷

根據病史(膽囊、膽管或胃、十二指腸手術史),術後發熱腹痛和黃疸,輔以B型超聲、CT、內鏡、膽道造影、ERCP或PTC、細針穿針(FNPTC),即應考慮到術後膽管結石、膽管狹窄可能。對疑有Oddi括約肌狹窄或功能紊亂者可做嗎啡-新斯的明激發試驗。ERCP和FNPTC檢查後仍有少數患者原因不明,診斷困難。

膽囊切除術後綜合徵治療

PCS的治療目的是消除病因,控制感染,膽道引流通暢。單純的“對症治療”療效不佳。因此,治療前必須探討病因,明確診斷。治療方法分非手術與手術治療。
(一)非手術療法
1.適應證
①膽管結石直徑<1cm,膽管下端又無狹窄者。②膽道感染尚無明顯膽管梗阻者。③急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。④膽道蛔蟲症。⑤膽道功能紊亂。⑥膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。
2.治療方法
①一般療法  包括飲食療法、輸液,糾正水、電解質與酸鹼平衡失調。②抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻斷劑等。③中醫中藥  中醫、中藥辨證論治對膽囊、膽管結石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。脅痛、蒼白、脈弦、肝氣淤滯者柴胡疏肝散加味;脅痛、發冷發熱、口苦咽乾、黃疸、舌紅苔黃膩、脈滑數屬濕熱內蘊者,大柴胡湯合茵陳蒿湯治之;脅痛、高熱、口乾、黃疸、苔黃、脈弦數屬火毒熾盛者應用黃連解毒湯加茵陳蒿湯治療。此外,如伴胰腺炎用藥以清胰湯(柴湖、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝等)為主;如伴蛔蟲可加烏梅湯治之。④直刺  用以止痛、調節膽道功能。 
(二)手術療法
1.適應證
①反覆發作的較大膽管結石、肝內膽管結石、壺腹嵌頓結石、膽管狹窄合併膽管結石。②膽管狹窄反覆發作膽道感染,梗阻性化膿性膽管炎。③Oddi括約肌狹窄,慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。④膽囊管遺留過長,形成有炎症的小膽囊。⑤藥物難以治愈的膽系外疾病,如食管裂孔疝、潰瘍病等。
2.手術方法
根據病變情況,決定手術方式。①有膽囊或膽囊管遺留過長者,應行膽囊切除術或膽囊管切除術。②膽管結石者應行膽總管切開探查,清除結石及各種膽腸吻合術或經內鏡括約肌切開術、取石術等。③Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開成形術。④膽管狹窄者可行膽總管成型修複術,或膽道消化道重建術。如膽總管十二指腸吻合術,膽管空腸Roux-y吻合術,Longmire手術等。⑤癥狀嚴重的膽系外疾病,如食管裂孔疝、潰瘍病等也應給予相應的藥物或手術治療。

膽囊切除術後綜合徵預防

多數膽囊切除術後綜合徵可以預防並能得到早期治愈。
1.積極開展中西結合治療膽系疾病,掌握好手術適應證,盡可能減少急症膽道手術,選擇好手術方式。
2.普及膽道影像診斷方法,充分瞭解膽道病理改變。膽道造影、膽道鏡檢查、膽壓測定等有助於提高膽道手術的治療效果。
3.我國肝內膽管病變較為罕見,手術難度較大,提高膽道手術技巧十分重要。各種膽道手術應消除病因、預防膽道狹窄、建立通暢引流,減少膽道術後綜合徵的發生機會。