血證

血證概述

血證是指由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝,致使血液不循常道,或上溢於口鼻諸竅,或下泄於前後二陰,或滲出於肌膚所形成的一類出血性疾患,統稱為血證。也就是說,非生理性的出血性疾患,稱為血證。在古代醫籍中,亦稱為血病或失血。
血證是涉及多個臟腑組織,而臨床又極為常見的一類病證。它既可以單獨出現,又常伴見其他病證的過程中。中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識,積累了豐富的臨床經驗,形成了許多有效的治療方藥,對多種血證尤其是輕中度的出血,大多能獲得良好的療效。

血證病因病機

1.感受外邪
外邪侵襲、損傷脈絡而引起出血,其中以感受熱邪及濕熱所致者為多。如風、熱、燥邪損傷上部脈絡,則引起衄血、咳血、吐血;熱邪或濕熱損傷下部脈絡,則引起尿血、便血
2.情志過極
情志過極憂思惱怒過度,肝氣鬱結化火,肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血;肝火橫逆犯胃則引起吐血。
3.飲食不節
飲酒過多以及過食辛辣厚味,或滋生濕熱,熱傷脈絡,引起衄血、吐血、便血;或損傷脾胃,脾胃虛衰,血失統攝,而引起吐血、便血。
4.勞倦體虛
勞倦過度心主神明,神勞傷心;脾主肌肉,體勞傷脾;腎主藏精,房勞傷腎。勞倦過度會導致心、脾、腎氣陰的損傷。若損傷於氣,則氣虛不能攝血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若損傷於陰,則陰盛火旺,迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
5.久病或熱病
久病或熱病導致血證的機理主要有三:①久病或熱病使陰精傷耗,以致陰虛火旺,迫血妄行而致出血;②久病或熱病使正氣虧損,氣虛不攝,血溢脈外而致出血;③久病入絡,使血脈瘀阻,血行不暢,血不循經而致出血。
當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行形成血證時,其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。由火熱亢盛所致者屬於實證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者,屬於虛證。實證和虛證雖各有其不同的病因病機,但在疾病發展變化的過程中,又常發生實證向虛證的轉化。
此外,出血之後,已離經脈而未排出體外的血液,留積體內,蓄結而為瘀血,瘀血又會妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

血證臨床表現

血證明顯證候特征為血液或從口、鼻,或從尿道、肛門,或從肌膚而外溢。出血是常見的癥狀和體徵,常見的出血有:鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

血證分證施治

1.鼻衄
(1)熱邪犯肺  癥狀:鼻燥衄血,口乾咽燥,或兼有身熱、咳嗽痰少等症,舌質紅,苔薄,脈數。治法:清泄肺熱,涼血止血。方藥:桑菊飲加減。方用桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根。
可加丹皮、茅根、旱蓮草、側柏葉涼血止血。肺熱盛而無表證者,去薄荷、桔梗,加黃芩、梔子;陰傷較甚,口、鼻、咽乾燥顯著者,加玄參、麥冬、生地。
(2)胃熱熾盛  癥狀:鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅,口渴欲飲,鼻乾,口乾臭穢,煩躁,便秘,舌紅,苔黃,脈數。治法:清胃瀉火,涼血止血。方藥:玉女煎加減。方用石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝。
可加大薊、小薊、白茅根、藕節等涼血止血。熱勢甚者,加山梔、丹皮、黃芩;大便秘結者,加生大黃;陰傷較甚,口渴、舌紅苔少、脈細數者,加天花粉、石斛、玉竹。
(3)肝火上炎  癥狀:鼻衄,頭痛,目眩,耳鳴,煩躁易怒,面目紅赤,口苦,舌紅,脈弦數。治法:清肝胃火,涼血止血。方藥:龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草。
可酌加白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等涼血止血。若陰液虧耗,口鼻乾燥,舌紅少津,脈細數者,可去車前子、澤瀉、當歸,酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草。
(4)氣血虧虛  癥狀:鼻衄,或兼齒衄、肌衄,神疲乏力,面色蒼白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧,舌質淡,脈細無力。治法:補氣攝血。方藥:歸脾湯加減。方用當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香。
可加仙鶴草、阿膠、茜草等加強其止血作用。
(5)局部用藥  對以上各種證候的鼻衄,除內服湯藥治療外,鼻衄當時,應結合局部用藥治療,以及時止血。可選用:①局部用雲南白藥止血;②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血;③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜、龍骨、枯礬共研極細末)塞鼻等。
2.齒衄
(1)胃火熾盛  癥狀:齒衄血色鮮,齒齦紅腫疼痛,頭痛,口臭,舌紅,苔黃,脈洪數。治法:清胃瀉火,涼血止血。方藥:加味清胃散合瀉心湯。
方用生地、丹皮、水牛角、黃連、連翹、當歸、甘草。合用瀉心湯增強清熱瀉火的作用。可酌加白茅根、大薊、小薊、藕節等涼血止血。煩熱口渴者,加石膏、知母。
(2)陰虛火旺  癥狀:齒衄,血色淡紅,起病較緩,常因受熱及煩勞而誘發,齒搖不堅,舌質紅,苔少,脈細數。治法:滋陰降火,涼血止血。方藥:六味地黃丸合茜根散。可酌加白茅根、仙鶴草、藕節以涼血止血。虛火較甚而見低熱、手足心熱者,加地骨皮、白薇、知母。
3.咳血
(1)燥熱傷肺  癥狀:喉癢咳嗽,痰中帶血,口乾鼻燥,或有身熱,舌質紅,少津,苔薄黃,脈數。治法:清熱潤肺,寧絡止血。方藥:桑杏湯加減。
方用桑葉、梔子、淡豆豉、沙參、梨皮、貝母、杏仁。
可加白茅根、茜草、藕節、側柏葉涼血止血。出血較多者,可再加用雲南白藥或三七粉沖服。兼見發熱,頭痛,咳嗽,咽痛等症,為風熱犯肺,加銀花、連翹、牛蒡予;津傷較甚,而見乾咳無痰,或痰粘不易咯出,苔少舌紅乏津者,可加麥冬、玄參、天冬、天花粉。痰熱壅肺,肺絡受損,症見發熱,面紅,咳嗽,咳血,咳痰黃稠,舌紅,苔黃,脈數者,可改用清金化痰湯去桔梗,加大薊、小薊、茜草等;熱勢較甚,咳血較多者,加金銀花、連翹、黃芩、蘆根,及沖服三七粉。
(2)肝火犯肺  癥狀:咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。治法:清肝瀉火,涼血止血。方藥:瀉白散合黛蛤散加減。
可酌加生地、旱蓮草、白茅根、大小薊等涼血止血。肝火較甚,頭暈自赤,心煩易怒者,加丹皮、梔子、黃芩;若咳血量較多,純血鮮紅,可用犀角地黃湯加三七粉沖服。
(3)陰虛肺熱  癥狀:咳嗽痰少,痰中帶血或反覆咳血,血色鮮紅,口乾咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌質紅,脈細數。治法:滋陰潤肺,寧絡止血。方藥:百合固金湯加減。
方中之桔梗其性升提,於咳血不利,在此宜去。
可加白及、藕節、白茅根、茜草等止血,或合十灰散涼血止血。反覆咳血及咳血量多者,加阿膠、三七;潮熱、顴紅者,加青蒿、鱉、地骨皮、白薇;盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣。
4.吐血
(1)胃熱壅盛  癥狀:脘腹脹悶,甚則作痛,吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,口臭,便秘,大便色黑,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。治法:清胃瀉火,化瘀止血。方藥:瀉心湯合十灰散。方用黃芩、黃連、大黃、大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚炭、丹皮、梔子。
胃氣上逆而見噁心嘔吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花;熱傷胃陰而表現口渴、舌紅而乾、脈象細數者,加麥冬、石斛、天花粉。
(2)肝火犯胃  癥狀:吐血色紅或紫黯,口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多,舌質紅絳,脈弦數。治法:瀉肝清胃,涼血止血。方藥:龍膽瀉肝湯加減。可加白茅根、藕節、旱蓮草、茜草,或合用十灰散,以加強涼血止血的作用。脅痛甚者,加鬱金、制香附。
(3)氣虛血溢  癥狀:吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質淡,脈細弱。治法:健脾養心,益氣攝血。方藥:歸脾湯加減。可酌加仙鶴草、白及、烏賊骨、炮薑炭等以溫經固澀止血。若氣損及陽,脾胃虛寒,症見膚冷、畏寒、便溏者,治宜溫經攝血,可改用柏葉湯。方用側柏葉、艾葉、炮薑炭、童便。
上述三種證候的吐血,若出血過多,導致氣隨血脫,表現面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等症者,亟當益氣固脫,可用獨參湯等積極救治。
5.便血
(1)腸道濕熱  癥狀:便血色紅,大便不暢或稀溏,或有腹痛,口苦,舌質紅,苔黃膩,脈濡數。治法:清化濕熱,涼血止血。方藥:地榆散合槐角丸。方用地榆、茜草、梔子、黃芩、黃連、茯苓、槐角、地榆、黃芩、防風、枳殼、當歸。
若便血日久,濕熱未盡而營陰已虧,應清熱除濕與補益陰血雙管齊下,以虛實兼顧,扶正祛邪。可選用清臟湯或臟連丸。方用黃連、黃芩、梔子、黃柏、當歸、川芎、地黃、芍藥、地榆、槐角、阿膠、側柏葉、豬大腸、槐花、地榆、荊芥、阿膠。
(2)氣虛不攝  癥狀:便血色紅或紫黯,食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐,舌質淡,脈細。治法:益氣攝血。方藥;歸脾湯加減。可酌加槐花、地榆、白及、仙鶴草,以增強止血作用。
(3)脾胃虛寒  癥狀:便血紫黯,甚則黑色,腹部隱痛,喜熱飲,面色不華,神倦懶言,便溏,舌質淡,脈細。治法:健脾溫中,養血止血。方藥:黃土湯加減。方用竈心土、白術、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩。可加白及、烏賊骨收斂止血,三七、花蕊石活血止血。陽虛較甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮薑、艾葉等溫陽止血。輕症便血應註意休息,重症者則應卧床。可根據病情進食流質、半流質或無渣飲食。應註意觀察便血的顏色、性狀及次數。若出現頭昏、心慌、煩躁不安、面色蒼白、脈細數等癥狀,常為大出血的徵象,應積極救治。
6.尿血
(1)下焦濕熱  癥狀:小便黃赤灼熱,尿血鮮紅,心煩口渴,面赤口瘡,夜寐不安,舌質紅,脈數。治法:清熱瀉火,涼血止血。方藥:小薊飲子加減。方用小薊、生地、藕節、蒲黃、梔子、木通、竹葉、滑石、甘草、當歸。熱盛而心煩口渴者,加黃芩、天花粉;尿血較甚者,加槐花、白茅根;尿中夾有血塊者,加桃仁、紅花、牛膝。
(2)腎虛火旺  癥狀:小便短赤帶血,頭暈耳鳴,神疲,顴紅潮熱,腰膝酸飲,舌質紅,脈細數。治法:滋陰降火,涼血止血。方藥:知柏地黃丸加減。方中以地黃丸滋補腎陰,“壯水之主,以制陽光”;知母、黃柏滋陰降火。
可酌加旱蓮草、大薊、小薊、藕節、蒲黃等涼血止血。顴紅潮熱者,加地骨皮、白薇。
(3)脾不統血  癥狀:久病尿血,甚或兼見齒衄、肌衄,食少,體倦乏力,氣短聲低,面色不華,舌質淡,脈細弱。治法:補脾攝血。方藥:歸脾湯加減。可加熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等養血止血,氣虛下陷而且少腹墜脹者,可加升麻、柴胡。
(4)腎氣不固  癥狀:久病尿血,血色淡紅,頭暈耳鳴,精神困憊,腰脊酸痛,舌質淡,脈沉弱。治法:補益腎氣,固攝止血。方藥:無比山藥丸加減。
方用熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂。可加仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草等止血。必要時再酌加牡蠣、金櫻子、補骨脂等固澀止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊。
7.紫斑
(1)血熱妄行 癥狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血,或有發熱,口渴,便秘,舌紅,苔黃,脈眩數。治法:清熱解毒,涼血止血。方藥:十灰散加減。方用大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃。
熱毒熾盛,發熱,出血廣泛者,加生石膏、龍膽草、紫草,沖服紫雪丹;熱壅胃腸,氣血瘀滯,症見腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花;邪熱阻滯經絡,兼見關節腫痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝。
(2)陰虛火旺  癥狀:皮膚出現青紫斑點或斑塊,時發時止,常伴鼻衄、齒衄或月經過多,顴紅,心煩,口渴,手足心熱,或有潮熱,盜汗,舌質紅,苔少,脈細數。治法:滋陰降火,寧絡止血。方藥;茜根散加減。方用茜草根、黃芩、側柏葉、生地、阿膠、甘草。臨床應用時尚可根據陰虛、火旺的不同情況而適當化裁。
陰虛較甚者,可加玄參、龜板、女貞子、旱蓮草。潮熱可加地骨皮、白薇、秦艽。
若表現腎陰虧虛而火熱不甚,症見腰膝酸軟、頭暈乏力、手足心熱、舌紅少苔、脈細數者,可改用六味地黃丸滋陰補腎,酌加茜草根、大薊、槐花、紫草。
(3)氣不攝血 癥狀:反覆發生肌衄,久病不愈,神疲乏力,頭暈目眩,面色蒼白或萎黃,食欲不振,舌質淡,脈細弱。治法:補氣攝血。方藥:歸脾湯加減。
可酌情選加仙鶴草、棕櫚炭、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等以增強止血及化斑消瘀的作用。若兼腎氣不足而見腰膝酸軟者,可加山茱萸、菟絲子、續斷。
上述各種證候的紫斑,兼有齒衄且較甚者,可合用漱口藥:生石膏、黃柏、五倍子、兒茶濃煎漱口,每次5~10分鐘。
(4)針灸治療  衄血取手太陰、手陽明經穴為主,如孔最、合谷、迎香等,便血主要取督脈及足太陽經穴,如長強、承山、上巨虛、次髎等,尿血主要取背俞穴及足太陰經穴,如腎俞、膀胱俞、血海、三陰交等。針灸對出血症有一定的療效,可以作為一種輔助的治療方法,但是仍需要查明病因,明確診斷,以便採取相應的治療措施。

血證針灸治療

1.衄血取手太陰、手陽明經穴為主,如孔最、合谷、迎香等;
2.便血主要取督脈及足太陽經穴,如長強、承山、上巨虛、次髎等;
3.尿血主要取背俞穴及足太陰經穴,如腎俞、膀胱俞、血海、三陰交等。
針灸對出血症有一定的療效,可以作為一種輔助的治療方法,但是仍需要查明病因,明確診斷,以便採取相應的治療措施。

血證預後

血證的預後,主要與下述三個因素有關:一是引起血證的原因,一般外感易治,內傷難治,新病易治,久病難治;二是出血量的多少,出血量少者病輕,出血量多者病重,甚至形成氣隨血脫的危急重病;三是與兼見癥狀有關,出血而伴有發熱、咳喘、脈數等症者,一般病情較重。正如《景岳全書•血證》說:“凡失血等證,身熱脈大者難治,身涼脈靜者易治,若喘咳急而上氣逆,脈見弦緊細數,有熱不得卧者死。”

血證預防

1.註意飲食有節,起居有常。勞逸適度。宜進食清淡、易於消化、富有營養的食物,如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油膩炙嬌之晶,戒除煙酒。
2.避免情志過極。對血證患者要註意精神調攝,消除其緊張、恐懼、憂慮等不良情緒。
3.註意休息,病重者應卧床休息。嚴密觀察病情的發展和變化,若出現頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數等,應及時救治,以防產生厥脫之證。
4.吐血量大或頻頻吐血者,應暫予禁食,並應積極治療引起血證的原發疾病。