高血壓

高血壓概述

高血壓(hypertension)是指以體循環動脈血壓(收縮壓和/或舒張壓)增高為主要特征(收縮壓≥140毫米汞柱,舒張壓≥90毫米汞柱),可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合徵。高血壓是最常見的慢性病,也是心腦血管病最主要的危險因素。正常人的血壓隨內外環境變化在一定範圍內波動。在整體人群,血壓水平隨年齡逐漸升高,以收縮壓更為明顯,但50歲後舒張壓呈現下降趨勢,脈壓也隨之加大。近年來,人們對心血管病多重危險因素的作用以及心、腦、腎靶器官保護的認識不斷深入,高血壓的診斷標準也在不斷調整,目前認為同一血壓水平的患者發生心血管病的危險不同,因此有了血壓分層的概念,即發生心血管病危險度不同的患者,適宜血壓水平應有不同。血壓值和危險因素評估是診斷和制定高血壓治療方案的主要依據,不同患者高血壓管理的目標不同,醫生面對患者時在參考標準的基礎上,根據其具體情況判斷該患者最合適的血壓範圍,採用針對性的治療措施。在改善生活方式的基礎上,推薦使用24小時長效降壓藥物控制血壓。除評估診室血壓外,患者還應註意家庭清晨血壓的監測和管理,以控制血壓,降低心腦血管事件的發生率。

高血壓病因

1.遺傳因素
大約60%的半數高血壓患者有家族史。目前認為是多基因遺傳所致,30%~50%的高血壓患者有遺傳背景。
2.精神和環境因素
長期的精神緊張、激動、焦慮,受噪聲或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發生。
3.年齡因素
發病率有隨著年齡增長而增高的趨勢,40歲以上者發病率高。
4.生活習慣因素
膳食結構不合理,如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程,為高血壓的危險因素。
5.藥物的影響
避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。
6.其他疾病的影響
肥胖、糖尿病睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵、甲狀腺疾病腎動脈狹窄、腎臟實質損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細胞瘤、其他神經內分泌腫瘤等。

高血壓分類

臨床上高血壓可分為兩類:
1.原發性高血壓
是一種以血壓升高為主要臨床表現而病因尚未明確的獨立疾病,占所有高血壓患者的90%以上。
2.繼發性高血壓
又稱為癥狀性高血壓,在這類疾病中病因明確,高血壓僅是該種疾病的臨床表現之一,血壓可暫時性或持久性升高。

高血壓臨床表現

高血壓的癥狀因人而異。早期可能無癥狀或癥狀不明顯,常見的是頭暈頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等。僅僅會在勞累、精神緊張、情緒波動後發生血壓升高,併在休息後恢復正常。隨著病程延長,血壓明顯的持續升高,逐漸會出現各種癥狀。此時被稱為緩進型高血壓病。緩進型高血壓病常見的臨床癥狀有頭痛、頭暈、註意力不集中、記憶力減退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸悶乏力等。高血壓的癥狀與血壓水平有一定關聯,多數癥狀在緊張或勞累後可加重,清晨活動後血壓可迅速升高,出現清晨高血壓,導致心腦血管事件多發生在清晨。
當血壓突然升高到一定程度時甚至會出現劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀,嚴重時會發生神志不清、抽搐,這就屬於急進型高血壓和高血壓危重症,多會在短期內發生嚴重的心、腦、腎等器官的損害和病變,如中風、心梗、腎衰等。癥狀與血壓升高的水平並無一致的關係。
繼發性高血壓的臨床表現主要是有關原發病的癥狀和體徵,高血壓僅是其癥狀之一。繼發性高血壓患者的血壓升高可具有其自身特點,如主動脈縮窄所致的高血壓可僅限於上肢;嗜鉻細胞瘤引起的血壓增高呈陣發性。

高血壓檢查

1.體格檢查
(1)正確測量血壓。由於血壓有波動性,且情緒激動、體力活動時會引起一時性的血壓升高,因此應至少2次在非同日靜息狀態下測得血壓升高時方可診斷高血壓,而血壓值應以連續測量3次的平均值計。仔細的體格檢查有助於發現繼發性高血壓線索和靶器官損害情況
(2)測量體重指數(BMI)、腰圍及臀圍。
(3)檢查四肢動脈搏動和神經系統體徵,聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音。
(4)觀察有無庫欣病面容、神經纖維瘤性皮膚斑、狀腺功能亢進性突眼徵或下肢水腫
(5)全面的心肺檢查。
(6)全面詳細瞭解患者病史。
2.實驗室檢查
可幫助判斷高血壓的病因及靶器官功能狀態。常規檢查項目有血常規尿常規(包括蛋白、糖和尿沉渣鏡檢)、腎功能、血糖、血脂、血鉀、超聲心動圖、心電圖、胸部X線、眼底、動態血壓監測等。
可根據需要和條件進一步檢查眼底以及頸動脈超聲等。24小時動態血壓監測有助於判斷血壓升高的嚴重程度,瞭解血壓晝夜節律,監測清晨血壓,指導降壓治療以及評價降壓藥物療效。

高血壓診斷

根據患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結果,可確診高血壓。診斷內容應包括:確定血壓水平及高血壓分級;無合併其他心血管疾病危險因素;判斷高血壓的原因,明確有無繼發性高血壓;評估心、腦、腎等靶器官情況;判斷患者出現心血管事件的危險程度。
目前國內高血壓的診斷採用2005年中國高血壓治療指南建議的標準:
類別
收縮壓(mmHg)
舒張壓(mmHg)
正常血壓
<120
<80
正常高值
120~139
80~89
高血壓
≥140
≥90
1級高血壓(輕度)
140~159
90~99
2級高血壓(中度)
160~179
100~109
3級高血壓(重度)
≥180
≥110
 
單純收縮期高血壓
≥140
<90
 
如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級標準為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。
高血壓患者心血管危險分層標準:
其他危險因素和病史
1級
2級
3級
無其他危險因素



1-2個危險因素


極高危
≥3個危險因素或糖尿病或靶器官損害


極高危
有併發症
極高危
極高危
極高危

高血壓鑒別診斷

初診高血壓應鑒別繼發性高血壓。常見有腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤引起的高血壓等,大多數繼發性高血壓可通過原發病的治療或手術得到改善。

高血壓治療

(一)原發性高血壓的治療
1.治療目的及原則
高血壓治療的主要目標是血壓達標,降壓治療的最終目的是最大限度地減少高血壓患者心、腦血管病的發生率和死亡率。降壓治療應該確立血壓控制目標值。另一方面,高血壓常常與其他心、腦血管病的危險因素合併存在,例如高膽固醇血症、肥胖、糖尿病等,協同加重心血管疾病危險,治療措施應該是綜合性的。不同人群的降壓目標不同,一般患者的降壓目標為140/90mmHg以下,對合併糖尿病或腎病等高危患者,應酌情降至更低。對所有患者,不管其他時段的血壓是否高於正常值,均應註意清晨血壓的監測,有研究顯示半數以上診室血壓達標的患者,其清晨血壓並未達標。
(1)改善生活行為  ①減輕並控制體重。②減少鈉鹽攝入。③補充鈣和鉀鹽。④減少脂肪攝入。⑤增加運動。⑥戒煙、限制飲酒。⑦減輕精神壓力,保持心理平衡。
(2)血壓控制標準個體化  由於病因不同,高血壓發病機制不盡相同,臨床用藥分別對待,選擇最合適藥物和劑量,以獲得最佳療效。
(3)多重心血管危險因素協同控制  降壓治療後儘管血壓控制在正常範圍,血壓升高以外的多種危險因素依然對預後產生重要影響。
2.降壓藥物治療
對檢出的高血壓患者,應使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物,特別是每日給藥1次能控制24小時並達標的藥物,具體應遵循4項原則,即小劑量開始,優先選擇長效製劑,聯合用藥及個體化。
(1)降壓藥物種類  ①利尿藥。②β受體阻滯劑。③鈣通道阻滯劑。④血管緊張素轉換酶抑製劑。⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。
應根據患者的危險因素、靶器官損害及合併臨床疾病的情況,選擇單一用藥或聯合用藥。選擇降壓藥物的原則如下:
1)使用半衰期24小時以及以上、每日一次服藥能夠控制24小時的血壓藥物,如氨氯地平等,避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳;
2)使用安全、可長期堅持並能夠控制每一個24小時血壓的藥物,提高患者的治療依從性;
3)使用心腦獲益臨床試驗證據充分並可真正降低長期心腦血管事件的藥物,減少心腦血管事件,改善高血壓患者的生存質量。
(2)治療方案  大多數無併發症或合併症患者可以單獨或者聯合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。治療應從小劑量開始,逐步遞增劑量。臨床實際使用時,患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、併發症、合併症、降壓療效、不良反應等,都會影響降壓藥的選擇。2級高血壓患者在開始時就可以採用兩種降壓藥物聯合治療。
(二)繼發性高血壓的治療
主要是針對原發病的治療,如嗜鉻細胞瘤引起的高血壓,腫瘤切除後血壓可降至正常;腎血管性高血壓可通過介入治療擴張腎動脈。對原發病不能手術根治或術後血壓仍高者,除採用其他針對病因的治療外,還應選用適當的降壓藥物進行降壓治療。

高血壓預防

高血壓是一種可防可控的疾病,對血壓130~139/85~89mmHg正常高值階段、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者應進行重點干預,定期健康體檢,積極控制危險因素。
針對高血壓患者,應定期隨訪和測量血壓,尤其註意清晨血壓的管理,積極治療高血壓(藥物治療與生活方式干預並舉),減緩靶器官損害,預防心腦腎併發症的發生,降低致殘率及死亡率。
參考文獻
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