缺血性腸絞痛

缺血性腸絞痛概述

缺血性腸絞痛亦稱慢性腸系膜缺血,是指反覆發作的餐後劇烈陣發性上腹部絞痛或臍周疼痛。最近研究表明,腸絞痛主要與胃血流量有關,食物進入胃後,相應所需血流增加,為滿足胃血流增加的需要,而“竊取”腸道的血流量,稱此現象為竊血現象。腸絞痛的發生與冠狀動脈供血不足在活動後誘發心絞痛相類似,進餐後代謝增加,動脈供血不足,繼發組織中氧含量減少,造成腸壁平滑肌痙攣而引起腹痛

缺血性腸絞痛病因

1.動脈性疾病
絕大多數發生在有動脈粥樣硬化的基礎上,動脈的附壁血栓和粥樣斑塊形成致管腔狹窄甚至使之閉塞,在血管逐漸閉塞的同時,附近血管的側支循環也隨之建立起來,如動脈瘤,動脈狹窄、大動脈炎
2.靜脈閉塞性疾病
靜脈內血栓形成常繼發於腹腔內感染、血液病、外傷、胰腺炎,腹腔內大手術,結締組織病、長期應用腎上腺皮質激素及長期服用口服避孕藥等。
3.低灌註心力衰竭
各種原因引起的休克及血容量不足、血壓突然下降,藥物或某些內分泌疾病引起腸道小血管收縮。
4.小血管炎性疾病
如Wegener肉芽腫系統性紅斑狼瘡貝赫切特綜合徵皮肌炎糖尿病高血壓結節性多動脈炎過敏性紫癜等亦可累及中小動脈而導致管腔狹窄、閉塞。
5.其他腸腔內壓增高
腫瘤性梗阻,頑固性便秘、腹部外傷和放射病等。
發病往往是多因素協同作用的結果。腹腔動脈和腸系膜上下動脈多同時受累。

缺血性腸絞痛臨床表現

常為老年人,有心臟病或周圍血管病的病史。男性多於女性。腹痛或腹部不適是最常見癥狀。疼痛常位於上腹部或臍周,亦可呈瀰漫性,可放射至後背及頸部。典型的癥狀是在飽餐後15~60分鐘,持續2~3小時,病初可為陣發性鈍痛,隨著病情的進展,癥狀可逐漸加重呈持續性鈍痛和痙攣性絞痛,偶有劇烈性絞痛。可伴有噁心、嘔吐等,系因此時的血供不能滿足小腸消化功能的需要所致,癥狀與攝食量平行。改變體位如蹲位或俯卧位疼痛可減輕。體力活動可促發腹部疼痛,間歇跛行等。行走及活動時代謝加快,致使內臟血流減少,隨之出現腹痛。
體檢多無特殊體徵,約80%的病人上腹部聽診可聞及收縮期雜音。病程長者出現慢性病容,營養不良消瘦。腹部柔軟,無壓痛。

缺血性腸絞痛檢查

常規的血液化驗可正常或有營養不良的相關記錄。糞便檢查,對疑有脂肪瀉者,檢測脂肪球。
1.腹部平片
應作為常規,一般無特征。可排除膽囊結石、泌尿系統結石及梗阻。
2.X線鋇劑檢查 
可表現小腸的單純性狹窄;若為間斷的多處纖維瘢痕,則表現為節段性狹窄,稱“香腸串”徵。腸系膜上動脈疾病常引起較大範圍腸段病變,涉及小腸至結腸。
3.超聲檢查
多普勒超聲可測量血管血流速度,判斷血管狹窄程度、部位,顯示腹腔內主要動脈內的斑塊、狹窄及閉塞的大小程度及部位。超聲檢查排除肝膽胰系統及泌尿系統疾患。
4.內鏡檢查
除外消化性潰瘍及消化道腫瘤。胃鏡檢查可見胃竇和十二指腸的糜爛。
5.血管造影
診斷本病的最可靠方法,對疑有本病者行主動脈造影,選擇性腹腔動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈造影術,確定血管狹窄閉塞的性質、部位、程度和範圍以及側支循環的建立,應拍側位和前後位片。可顯示明顯的動脈粥樣硬化症及一些血流動力學的改變,在主動脈根部1~2釐米內常見動脈硬化病變,常有腸系膜2~3支動脈狹窄或完全閉塞,狹窄程度超過50%,有向腹主動脈的血液反流,同時伴有粗大蜿蜒迂曲的側支供血動脈。有時僅看到1~2主支狹窄但無粗大蜿蜒迂曲的側支血管,仍不能去確定診斷。臨床上血管病變與癥狀並非一致,75%的人可有腸系膜動脈硬化的造影表現。
6.張力測定法 
張力測定法是檢測腸壁內pH(pHI)的方法。餐前和餐後張力測定法測定小腸壁內pHI值為診斷腸道缺血提供了有效手段。

缺血性腸絞痛診斷

早期臨床表現不典型,且實驗室檢查、放射學檢查及超聲多普勒多為正常,加之多種原因容易忽視血管造影檢查,故早期或術前診斷十分困難。

缺血性腸絞痛鑒別診斷

1.胃潰瘍
上腹痛多在餐後0.5~1小時出現,經1~2小時逐漸自行緩解,但發作有周期性,易發生在初春及秋末季,服用抗酸藥及黏膜保護劑疼痛可緩解,胃鏡檢查可確定。
2.慢性胰腺炎
有進食後腹痛、體重減輕、腹瀉、消化不良等癥狀,與本病相似。根據腹部B型超聲檢查、CT、MRCP、ERCP及腹部平片檢查可鑒別。
3.膈下弓狀韌帶壓迫綜合徵
多見於青年女性,男女之比1∶3。表現為與飲食無關的間歇性上腹鈍痛,伴噁心、嘔吐或腹瀉。體重減輕,消瘦和營養不良。體格檢查可在腹部聞及較響亮的收縮期吹風樣雜音。發病機制大多因膈下弓狀韌帶或腹腔神經節壓迫腹腔動脈的起始部而導致缺血。血管造影可證實受壓或狹窄、遠端擴張,而無動脈粥樣硬化的表現。還應與胃腸道腫瘤、克羅恩病、局限性腸炎假膜性腸炎、出血性腸炎、胰腺癌、膽道疾患、腎絞痛等鑒別。克羅恩病有些類型可能就是缺血性腸病的慢性型,特別是可找見增生閉塞性血管病變者。

缺血性腸絞痛併發症

由於腸道缺血致吸收不良,引起慢性腹瀉、脂肪瀉、腹脹等;病程呈漸進性,即隨著病程的進展患者會出現癥狀性懼食,使體重下降及營養不良。伴有腹脹、便秘的患者可能出現急性腸系膜血栓形成和腸梗阻

缺血性腸絞痛治療

1.內科治療
治療原發病,消除病因。輕症病人首先內科保守治療。少量多餐,以擴張血管,減低血液黏滯度及抑制血小板黏附、聚集為原則,應用硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯硝苯地平雙嘧達莫(潘生丁)、硫前列酮(前列腺素E)以及罌粟鹼己酮可可鹼和腸溶阿司匹林等口服藥,改善腸管血液循環,緩解臨床癥狀。亦可以通過導管或外周靜脈內滴註低分子右旋糖酐、罌粟鹼等,療效更佳。
2.手術治療
經內科保守治療無效,血管造影證實腹腔動脈、腸系膜動脈主幹存在嚴重狹窄者,改善營養不良,糾正心血管功能和低氧血症等後,均可考慮手術治療。常採用的手術方式有動脈內膜剝脫、自體大隱靜脈或人工血管旁路移植、血管再植術。採取上述何種手術方式取決於病人的一般情況、病變部位解剖關係。小動脈分支廣泛硬化狹窄或廣泛小血管炎者不宜手術。
3.介入性放射學
近年來介入性放射學的開展促進了慢性腸系膜缺血性疾病非手術治療的發展,開闢了新途徑。氣囊血管成形術是經皮股動脈穿刺後在腹腔動脈、腸系膜上動脈狹窄處進行導管氣囊擴張。另外,在上述主要動脈狹窄處放置鈦合金支架,可取得使血流通暢,改善缺血的同樣效果。適用於體弱難以承受手術者,有時可取代旁路移植或動脈內膜剝脫術。

缺血性腸絞痛預後

輕症者經內科保守治療多可以緩解癥狀,重症者內科保守治療無效,需行介入放射或手術治療,大多可改善癥狀,預後較好。少數患者可進展為急性腸系膜動脈缺血及腸梗阻,危及生命。這種血管性腸梗阻造成的腸壞死比機械性更廣泛、直接、快速,預後很差,常無特有的臨床表現,病死率達60%~80%。伴有廣泛小動脈硬化狹窄或廣泛小動脈炎者預後差。