中樞性尿崩症

中樞性尿崩症概述

崩症(central diabetes insipidus,CDI)是各種原因(如顱腦損傷、炎症、垂體和/或下丘腦腫瘤及手術)引起下丘腦、垂體柄和垂體後葉損傷,導致下丘腦-垂體後葉抗利尿激素合成、分泌或轉運障礙所致、以多尿和煩渴為臨床表現的疾病,病變涉及下丘腦滲透壓感受器、視上核、室旁核和視上垂體束、垂體柄和垂體後葉等結構,但累及垂體後葉者鮮有引起永久性尿崩症者。上述“中樞性”尿崩症主要是與“腎性”尿崩症相對而言,後者是由於腎臟抗利尿激素的作用抵抗或不敏感,致使尿液濃度功能下降而引起的多尿症。
尿崩症發生率為1/25000,男女發病率相近,發病年齡在8~12歲和25~40歲之間。

中樞性尿崩症病因

體或下丘腦的創傷、手術、腫瘤和肉芽腫等,具體包括:
1.約30%為原發性,病因不明。
2.25%為顱內良性或惡性腫瘤引起,如顱咽管瘤松果體瘤肺癌白血病淋巴瘤
3.16%為顱腦損傷所致,常因損傷下丘腦或垂體後葉所致,垂體柄損傷越接近垂體,尿崩症的持續性和嚴重性越輕。
4.其他疾病,如缺氧性腦病、組織細胞增多症等浸潤性疾病,神經性厭食,顱內血管性疾病(如腦動靜脈畸形),前交通動脈瘤腦炎腦膜炎、Wegener肉芽腫、淋巴性垂體炎等。
5.特發性家族性尿崩症極少見,常伴隨糖尿病視神經萎縮聽力障礙
6.藥物,如乙醇、苯妥英鈉;外源性腎上腺皮質激素等抑制抗利尿激素分泌。
7.經鼻蝶切除垂體瘤的患者有10%~20%出現尿崩症,切除大腺瘤的患者出現尿崩症者可達60%~80%。
抗利尿激素由視上核和室旁核分泌,經垂體門脈系統(包括垂體柄和垂體後葉)進入系統循環,主要作用於腎臟,通過改變腎臟遠曲小管和集合管的V2(水孔蛋白-2)受體,改變對水的通透性,發揮對水分重吸收的作用。上述各種原因(如顱腦損傷、炎症、垂體和/或下丘腦腫瘤及手術)引起下丘腦、垂體柄和垂體後葉損傷,導致下丘腦-垂體後葉抗利尿激素合成、分泌或轉運障礙即可引起中樞性尿崩症。

中樞性尿崩症臨床表現

病史
患者(特別是神經外科患者)常有如下病史,創傷(創傷後蛛網膜炎)、顱底骨折、神經外科手術(下丘腦和垂體手術後數小時至術後3天開始出現)、漏斗區腫瘤(如膠質瘤、顱咽管瘤、髓母細胞瘤和生殖細胞瘤等)、特異性及非特異性炎症、懷孕等使垂體後葉抗利尿激素不足。
2.臨床特點
以煩渴、多尿(可達8~10L)和低滲尿(比重1.000~1.005,滲透壓50~150mmol/L)為主要特點,患者多偏愛飲用冷水,預後取決於病因、嚴重程度和治療。
3.嬰兒表現
主要癥狀為哭鬧、易激惹、生長遲緩和體重下降,兒童表現為夜尿、厭食、生長延遲和易疲勞。
4.創傷和手術引起者各期表現
病程可分為3期:①第一期:多尿期4~5天,由於抗利尿激素減少所致,尿量立即增多,伴尿滲透壓下降;②第二期:抗利尿期5~10d,由於貯存的抗利尿激素釋放使尿滲透壓開始回升;③第三期:貯存的抗利尿激素釋放殆盡,抗利尿激素不能繼續合成,形成永久性尿崩症,以多尿、煩渴和夜尿增多為主要癥狀。
5.垂體柄或垂體後葉損傷後各類型表現
此種尿崩症可表現為3種類型:①Ⅰ型:短暫型,最常見,多尿發生在術後24~72小時,持續1~7天,是下丘腦一過性水腫所致。②Ⅱ型:3相型,術後24~48小時內因下丘腦和垂體柄損傷造成抗利尿激素分泌減少而發生多尿,持續1~7天,後因神經元的壞死和退行性變造成抗利尿激素釋放增多而轉入正常期,數天后因下丘腦的損傷不可逆又發生永久性多尿。③Ⅲ型:永久型,術後24~72小時發生多尿,並持續為永久性癥狀。

中樞性尿崩症檢查

透壓:為50~200mOsm/kgH2O,明顯低於血漿滲透壓,血漿滲透壓可高於300mmol/L(正常參考值為280~295mmol/L)。
2.血漿抗利尿激素:降低(正常基礎值約為1~1.5pg/ml),尤其是禁水和滴註高滲鹽水時仍不能升高,提示垂體抗利尿激素儲備能力降低。
3.禁水試驗:是最常用的有助於診斷垂體性尿崩症的功能試驗。
4、其他輔助檢查:
(1)X線檢查:尿崩症患者X線檢查有時可發現蝶鞍擴大,鞍上占位性病變,鈣化區,顱壓增高。
(2)磁共振成像:高分辨率MRI可發現與中樞性尿崩症有關的以下病變:①垂體容積小;②垂體柄增粗;③垂體柄中斷;④垂體飽滿上緣輕凸;⑤神經垂體高信號消失。其中神經垂體高信號消失與神經垂體功能低下、後葉AVP分泌顆粒減少有關,是中樞性尿崩症的MRI特征。繼發性中樞性尿崩症MRI表現有垂體柄增粗,推測系腫瘤或全身性疾病浸潤所致。
(3)基因探針檢查:針對X染色體上腎性尿崩症基因的基因探針可用於遺傳性腎性尿崩症母親妊娠後期的產前診斷,有96%的可靠性。
(4)眼底檢查:可發現異常,如視野缺損偏盲視盤水腫眼底動脈硬化

中樞性尿崩症診斷

外科尿崩症最常見於垂體腺瘤或顱咽管瘤手術後,外科手術時損傷或切斷垂體柄所造成的尿崩症常為短暫性、一過性尿崩。
2.尿崩症的尿量增多常伴有尿液滲透壓較血漿滲透壓低(60~200mmol/L),尿比重為1.001~1.005,限制液體入量時不能濃縮,尿量也不能減少。
3.尿崩症的主要診斷標準
(1)尿液低滲和低比重:滲透壓為50~150mmol/L,比重為1.001~1.005;
(2)尿量>250ml/h[3ml/(kg•h)];
(3)血鈉正常或高於正常;
(4)腎功能正常。
4.尿崩症的試驗診斷
對於某些慢性疑難患者必要時可進行禁水試驗;如脫水期間尿滲透壓>750mmol/L可排除尿崩症,尿滲透壓<300mmol/L提示中樞性或腎性尿崩症,其中註射抗利尿激素後尿滲透壓>300mmol/L可確診為中樞性尿崩症,無反應者為腎性尿崩症。

中樞性尿崩症鑒別診斷

尿崩症
由於腎臟抗利尿激素的作用抵抗或不敏感,致使尿液濃度功能下降而引起的多尿症。
2.神經源性尿崩症
3.精神-心理性尿崩症
4.利尿劑應用和高滲性利尿
5.水攝入過多
造成“多尿”。

中樞性尿崩症治療

時測定尿量和比重,用5%葡萄糖溶液補充丟失的水分,尿量>300ml/h時需註射垂體後葉素:早期試用水溶性加壓素,較長期者可用人工合成的油劑長效加壓素製劑-去氨加壓素(DDAVP,可皮下、靜脈或吸入給藥)或賴氨酸加壓素,在垂體加壓素分泌不足時還可補充使用氯磺丙脲、氯貝特(安妥明)、氫氯噻嗪等,還可試用其他抗利尿劑藥物(如卡馬西平對乙酰氨基酚和某些抗代謝藥物)。
2.尿崩症的治療需要平衡液體出入量,嚴密監測血清和尿液的電解質、滲透壓、尿比重、BUN、肌酐和體重;應用低張溶液(5%葡萄糖+0.2%氯化鈉+氯化鉀)按每小時尿量進行補充,如尿量仍>200~300ml/h或難以維持體液平衡,應用加壓素肌肉或皮下註射,長期者可用DDAVP鼻腔噴霧劑、國產長效尿崩停(鞣酸加壓素)或國產彌凝。
3.對清醒、可活動、輕度尿崩症伴渴感存在的患者,應指導其記錄飲水量、尿量、計算並記錄液體出入量,使之保持基本平衡,必要時經鼻腔給予DDAVP或口服彌凝,或使用刺激抗利尿激素釋放的藥物,如氯貝特、氯磺丙脲、氫氯噻嗪。
4.渴感喪失的患者有發生脫水和水過負荷的危險,應指導患者記錄出入量和體重,定時進行常規實驗室檢查,根據具體情況補充水分和電解質。
5.有意識障礙的患者應記錄每小時尿量,維持每小時尿量不超過250ml;每4小時測定尿比重,每6小時測定血液電解質和滲透壓;以等滲鹽水+氯化鉀(按75~100ml/h輸註)以維持體液平衡;術中接受大量液體補充者,術後應按尿量的2/3補充液體。
6.患者尿量超過300ml/h,靜脈液體補充不充分時,可應用水劑垂體後葉素靜脈或或肌肉註射,或靜點垂體後葉素。
7.由腫瘤壓迫或顱腦損傷引起者需酌情處理原發病,鞍區腫瘤(如垂體瘤、顱咽管瘤、下丘腦錯構瘤等)患者手術時術中需儘量避免損傷垂體後葉、垂體柄和垂體門脈系統。

中樞性尿崩症預後

足則病死率很低,但嬰幼兒和老年患者可因嚴重脫水、高熱、循環衰竭等引起死亡。