食管創傷

食管創傷 概述

食管從咽部起始就位於脊柱之前,在胸、腹部均受到脊柱的保護,特別是胸內食管,位於後縱隔,受到更好的保護。發生胸部和腹部創傷時,無論穿通傷或鈍傷,均不易傷及食管。如果創傷嚴重並足以傷及食管時,必易使心臟和大血管受損,傷員往往在傷後立即死亡。相對而言,頸部食管受保護較差,刀、子彈或其他銳器均可造成其穿通傷。

食管創傷 病因

器械損傷是食管損傷的最常見原因,內鏡檢查、擴張食管狹窄均可造成醫源性損傷。誤吞銳利的異物,如魚刺、雞骨、義齒等也是食管損傷的常見原因。較少見的情況下,高壓氧艙和大輪胎的泄漏,高壓氣體由口沖入食管,亦可造成食管破裂

食管創傷 臨床表現

1.頸部食管創傷 
頸部食管受到創傷較易被髮現,病人常感覺疼痛和頸部憋悶感,吞咽或頭部活動均可致疼痛加重,進食時有吞咽痛,飲水後立即在頸部創口溢出。可能有發聲困難。
2.胸部食管創傷 
胸部食管穿孔和破裂的病人常十分危重,其表現有胸痛呼吸困難心動過速甚至休克。傷後立即發生縱隔氣腫,半數以上病人在傷後1~12小時頸、面部出現皮下氣腫。病人的癥狀和體徵常被胸部其他損傷的表現所掩蓋。負壓的胸腔把食管內的氣體、液體內容物吸入縱隔或胸腔,表現為胸腔大量積氣和積液的癥狀和體徵,同時存在嚴重而廣泛的感染中毒癥狀,很快使病人陷於呼吸循環衰竭狀態,若不能及時被確診和給予正確處理,數日內即死亡。

食管創傷 檢查

1.體檢
頸部發現皮下氣腫。
2.X線檢查
頸部X線片顯示游離氣體存在於軟組織間隙,吞服造影劑可見其自創口溢至食管腔外。胸部X線檢查可見造影劑溢出食管腔外。
3.胸腔穿刺
如有胸腔積液,先口服水稀釋的亞藍溶液,予胸腔穿刺,可抽出藍染胸液。

食管創傷 診斷

1.查體常在頸部發現皮下氣腫,首先出現於胸鎖乳突肌前緣。閉合性損傷(如內鏡檢查引起的食管頸部穿孔)無論破裂口多小,頸部發現皮下氣腫就是食管穿孔的確鑿診斷依據。頸部X線片顯示游離氣體存在於軟組織間隙,吞服造影劑可見其自創口溢至食管腔外。內鏡檢查能加重已有的創傷,且對診斷幫助不大,一般不宜採用。
2.如有胸腔積液,則先口服經水稀釋的亞甲藍溶液,再予胸腔穿刺,抽出藍染胸液即可以確診。胸部X線檢查可見造影劑溢出食管腔外。

食管創傷 治療

1.頸部食管創傷 
關閉穿孔和引流為首要方法。但損傷較小,或創口不易在手術探查時被髮現者,單純充分的引流就足以使其愈合。更小的創傷,如內鏡引起的穿孔,局部癥狀輕微,即使不予引流,病人禁食和密切觀察數日即能愈合。頸部食管損傷的手術徑路以頸左側為宜,因食管位置略偏左。
2.胸部食管創傷 
一旦確診,立即開胸修補創口。病人處於瀕死狀態不是手術禁忌證。不少病人在手術過程中,通過麻醉給氧和補液、輸血,清理胸內污染物質,全身情況可迅速得到改善。胸腔引流管至少留置1周左右,在確定胸內無積液、未發生食管瘺和膿胸的情況下,方可拔除引流管。病人至少應在傷後1周以上後方可進流質飲食。
術後的支持療法很重要,包括吸氧、輸血、水電解質的補充、大劑量廣譜抗生素的應用和營養支持。不需行胃造瘺術,除非修補失敗。修補失敗的病人不再行二次修補,即使修補也難成功。除了有效地胸腔引流之外,還應長期禁食,並做空腸造瘺進行管飼。