小兒特發性肺纖維化

小兒特發性肺纖維化概述

規範名稱為特發性間質性肺炎,是一組原因不明的間質性疾病,主要表現為瀰漫性的肺泡炎、最終可導致肺的纖維化,臨床主要表現為呼吸困難乾咳、肺內可聞及Velcro啰音,常有杵狀指(趾),胸部X線示雙肺瀰漫性的網點狀陰影,肺功能為限制性通氣功能障礙。曾稱為瀰漫性間質性肺炎、瀰漫性間質性纖維化、特發性肺纖維化和隱原型致纖維化性肺泡炎。特發性間質性肺炎過去均稱為特發性肺纖維化,伴隨著人們認識的提高,發現特發性肺纖維化僅指普通間質性肺炎,不包括其他分型,因此,病理學家建議用特發性間質性肺炎作為稱謂更為貼切。

小兒特發性肺纖維化病因

病因不明,可能與病毒和細菌感染、吸入的粉塵或氣體、藥物過敏自身免疫性疾病有關。但均未得到證實。近年認為系自身免疫性疾病,可能與遺傳因素有關,因有些病例有明顯的家族史。

小兒特發性肺纖維化臨床表現

間質性肺炎往往起病不易發現,自有癥狀到明確診斷往往需數月到數年。臨床表現主要為呼吸困難、呼吸快及咳嗽。呼吸快很常見,尤其是嬰兒,可表現為三凹徵、喂養困難。而年長兒主要表現為不能耐受運動。咳嗽多為乾咳,也是常見的癥狀,有時可是小兒間質性肺疾病的惟一表現。其他癥狀包括咳血、喘息,年長兒可訴胸痛。還有全身的表現如生長髮育停止、食欲缺乏乏力、體重減少。感染者可有發熱、咳嗽、咳痰的表現。急性間質性肺炎起病快,很快出現呼吸衰竭
深吸氣時肺底部和肩胛區部可聞細小清脆的捻發音,又稱Velcho啰音。很快出現杵狀指(趾)。合併肺動脈高壓的病例可有右心肥厚的表現如第二心音亢進和分裂。

小兒特發性肺纖維化檢查

1.血氣分析
血氣分析示低氧血症
2.肺功能測定
表現為限制性通氣障礙,部分患兒為混合性通氣功能障礙。
3.支氣管肺泡灌洗液
特發性間質性肺炎時,支氣管肺泡灌洗液(BALF)的細胞分析可幫助判斷預後。淋巴細胞高可能對糖皮質激素反應好,中性粒細胞嗜酸性粒細胞高可能對細胞毒性藥比激素效果好。支氣管肺泡灌洗液的肺泡巨噬細胞的數目也與預後有關。如前所述,<63%的患兒預示高死亡率。
4.肺活檢
多採用開胸或經胸腔鏡肺活檢,有足夠的標本有利於診斷。肺活檢不僅可排除其他間質性肺疾病,還可對特發性間質性肺炎進行病理分型。肺活檢被認為是診斷本病的有力檢查方式。要取得肺部有代表性的標本至少在兩個不同的部位活檢,應避免在肺尖和中葉進行,多在同側的上葉和下葉開胸或經電視胸腔鏡。肺活檢能更精確區分炎症和纖維化的範圍,對確定肺泡炎症的活動程度和末期肺纖維化有一定的診斷價值。
5.影像學檢查
(1)胸片  主要為瀰漫性網點狀的陰影,或磨玻璃樣影。
(2)肺高分辨率CT(HRCT)或薄層CT  CT可發現診斷ILD(間質性肺病)的一些特征性的表現,可取決於病變的範圍。高分辨率CT(HRCT)可顯示肺的次小葉水平。主要表現為磨玻璃樣影、網狀影、實變影。可顯示肺間隔的增厚。晚期可出現蜂窩肺,主要見於UIP(常見間質性肺炎)。含氣腔的實變影主要見於BOOP(閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎)和AIP(急性間質性肺炎),很少見於其他間質性肺炎。不同類型的間質性肺炎其影像學的表現不同。

小兒特發性肺纖維化診斷

間質性肺炎的臨床無特異性表現,主要因呼吸困難、呼吸快、運動不耐受引起註視,影像學的檢查提供診斷線索。可結合病原學檢查排除感染因素,如HIV、CMV、EBV的感染。可結合血清學的檢查排除結締組織病血管炎免疫缺陷病。確診主要靠肺活檢。
輔助檢查(非侵入性)血沉、細菌培養、病毒抗體檢查等病原檢查、自身抗體、24小時食管pH監測,以排除其他原因引起的瀰漫性肺疾病。
侵入性的檢查如纖維支氣管鏡肺泡灌洗液的獲取、肺組織病理檢查。侵入性檢查可分為非外科性(如BALF[支氣管肺泡灌洗液]、TBLB[經支氣管鏡肺活檢]、經皮肺活檢)和外科性的肺活檢。
肺活檢為確診的依據,肺活檢可提供病理分型。根據病變的部位、分佈範圍,選取活檢的方法。最後得到病理診斷。

小兒特發性肺纖維化鑒別診斷

1.繼發性的間質性肺疾病
病毒感染如CMV、EBV、腺病毒感染均可導致間質性肺炎,但病毒感染均有感染的癥狀和體徵,如發熱、肝脾淋巴結的腫大,及血清病毒學的證據。結締組織疾病也可導致間質性肺炎的表現,但多根據其全身表現如多個臟器受累、關節的癥狀,及自身抗體和ANCA(抗中性粒細胞細胞質抗體)陽性可協助鑒別診斷。
2.組織細胞增生症
可有咳嗽、呼吸困難、肺部濕性啰音的表現,影像學肺內有瀰漫的結節影和囊泡影。但同時多有發熱、肝脾大及皮疹。多根據皮膚活檢見大量的朗漢斯巨細胞確診。
3.閉塞性細支氣管炎
為小兒時期較常見的小氣道阻塞性疾病。多有急性肺損傷的病史,如嚴重的肺炎、重症的滲出性多形紅斑等,之後持續咳嗽、喘息為主要表現,肺內可聞及喘鳴音。肺高分辨率CT可見馬賽克灌註、過度通氣、支氣管擴張等表現。肺功能為阻塞性的通氣功能障礙。

小兒特發性肺纖維化治療

無特殊治療。治療原則是控制感染、控制肺纖維化的發展和對症處理。霧化給氧常用於急性期,皮質激素對早期病例纖維化不明顯者可有療效,能緩解部分癥狀,但並不能使本病徹底治愈。對激素治療效果不好的病例可考慮選用免疫抑製劑,如環磷酰胺羥氯喹硫唑嘌呤、環孢素等。本病預後不良。病情急者可於數月內死亡,進行性者多於2年內死於呼吸衰竭及肺心病,慢性者可存活20餘年。近年國外考慮應用肺移植來治療,但尚無定論。

小兒特發性肺纖維化預後

預後多不良,急性起病者數月內可死亡,進行性起病者有2年存活率,呈慢性經過的病例可望存活20餘年,多數死亡病例死於呼吸衰竭,且常是由於急性感染而加重病情。