侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎概述

葡萄胎是指妊娠後胎盤絨毛滋養細胞增生,間質高度水腫,形成大小不一的水泡,水泡間相連成串,形如葡萄,亦稱水泡狀胎塊(HM)。葡萄胎分為兩類:①完全性葡萄胎  胎盤絨毛全部受累,整個宮腔充滿水泡,瀰漫性滋養細胞增生,無胎兒及胚胎組織可見;②部分性葡萄胎  部分胎盤絨毛腫脹變性,局部滋養細胞增生,胚胎及胎兒組織可見,但胎兒多死亡,有時可見較孕齡小的活胎或畸胎,極少有足月嬰誕生。

侵蝕性葡萄胎病因

1.營養因素
葡萄胎多見於食米國家,因此認為與營養有關,研究發現妊娠滋養細胞腫瘤(GTT)患者血清中的葉酸活力很低,而胚胎血管形成時期葉酸缺乏,就會影響胸腺嘧啶合成,從而導致胚胎死亡及胎盤絨毛中的血管缺乏;飲食中胡蘿蔔素的消耗低,發生葡萄胎的危險性增加;維生素A缺乏地區的葡萄胎發病率增加;葡萄胎組織中微量元素Zn、Se含量下降。
2.感染因素
不少作者認為葡萄胎與病毒感染有關,但至今未找出真正證據。
3.內分泌失調
認為葡萄胎的發生與卵巢功能不健全或已衰退有關,故多見於20歲以下以及40歲以上婦女。動物實驗證明,懷孕早期切除卵巢,可使胎盤產生水泡樣變,因而認為雌激素不足可能是葡萄胎的原因。
4.孕卵缺損
可能與卵子本身發育異常有關。
5.種族因素
種族間葡萄胎的發病率的差異被引起註意。有報道,美國黑人婦女葡萄胎的發病率僅為其他婦女的一半。在新加坡,歐亞混血人種葡萄胎的發病率比中國人、印度人、馬來西亞人高2倍。
6.原癌基因的過度表達及抑癌基因變異失活
癌基因及抑癌基因是控制細胞生長分化的基因,原癌基因的激活和過度表達以及抑癌基因的變異失活等與腫瘤的發生有關。

侵蝕性葡萄胎臨床表現

1.閉經
因葡萄系發生於孕卵的滋養層,故多有2~3個月或更長時間閉經。
2.陰道流血
為嚴重癥狀,是葡萄胎自然流產的表現。一般開始於閉經的2~3個月,多為斷續性少量出血,但其間可有反覆多次大流血,如仔細檢查,有時可在出血中發現水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮,除自陰道流出外,部分蓄積於子宮內;也可能一時完全蓄積於子宮內,從而閉經時間延長。
3.子宮增大
多數患者的子宮大於相應的停經月份的妊娠子宮,但也有少數子宮和停經月份符合甚或小於停經月份者。
4.腹痛
由於子宮迅速增大而脹痛,或宮內出血,刺激子宮收縮而疼痛,可輕可重。
5.妊娠中毒癥狀
約半數患者在停經後可出現嚴重嘔吐,較晚時可出現高血壓、水腫及蛋白尿。
6.無胎兒可及
閉經8周前後,B超監測,未發現有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動,聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影像而無胎兒影像。
7.卵巢黃素化囊腫
往往在部分患者出現卵巢黃素化囊腫,可經雙合診發現或更易經B超檢查發現。
8.咯血
部分患者可能有咯血或痰帶血絲。
9.貧血和感染
反覆出血而未及時治療,必然導致貧血及其相關癥狀,個別甚至可因出血而死亡。反覆出血容易招致感染,如陰道操作不潔或在流血期間性交,更易促使感染髮生。感染可局限於子宮及附件,可導致敗血症

侵蝕性葡萄胎檢查

1.HCG測定
葡萄胎因滋養細胞增生,產生大量HCG,血清中HCG濃度大大高於正常妊娠時相應月份值,因此利用這種差別可作為葡萄胎的輔助診斷。由於正常妊娠時HCG分泌峰值在第60~70天,可能與葡萄胎發病時間同期,而造成診斷困難,若能連續測定HCG或B超檢查同時進行,即可作出鑒別。
2.流式細胞計數(FCM)
完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體,部分性葡萄胎為三倍體。
3.超聲檢查
正常妊娠在孕4~5周時,可顯示妊娠囊,孕6~7周可見心管搏動,最早在孕6周時即可探測到胎心,孕12周後均可聽到胎心。葡萄胎時宮腔內呈粗點狀或落雪狀圖像,無妊娠囊可見,亦無胎兒結構及胎心搏動徵,只能聽到子宮血流雜音,聽不到胎心。

侵蝕性葡萄胎診斷

根據停經後不規則陰道流血,子宮異常增大變軟,子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體,聽不到胎心,無胎動,應疑診為葡萄胎。妊娠劇吐、孕28周前的先兆子癇、雙側附件囊腫均支持診斷。若在陰道排出物中見到水泡狀組織,葡萄胎的診斷基本可以確定。

侵蝕性葡萄胎鑒別診斷

1.流產
流產有停經後陰道流血癥狀,不少病例被誤診為先兆流產,但葡萄胎子宮多大於同期妊娠子宮,孕期超過12周時HCG水平仍高。B超檢查可鑒別兩者。
2.雙胎妊娠
子宮較同孕期單胎妊娠大,HCG水平亦稍高,易與葡萄胎混淆,但雙胎妊娠無陰道流血,超聲顯像可確診。
3.羊水過多
可使子宮迅速增大,雖多發生於妊娠後期,但發生在中期妊娠者需與葡萄胎鑒別。羊水過多時無陰道流血,HCG水平較低,B超顯像可確診。
4.子宮肌瘤合併妊娠
子宮亦大於停經期,仔細的盆腔檢查可發現肌瘤突起或子宮不對稱性增大,HCG滴度不高,B超檢查除可見胎心胎動外,有時尚可見實質性部分。

侵蝕性葡萄胎治療

葡萄胎的診斷一經確定後,應即刻予以清除。清除葡萄胎時應註意預防出血過多、子宮穿孔及感染,並應盡可能減少以後惡變的機會。
1.清除宮腔內容物
由於葡萄胎子宮大而軟,易發生子宮穿孔,故採用吸宮術而不用刮宮術。吸宮術的優點是操作快,出血少。吸宮時宜低負壓並儘量選取大號吸管,以防子宮穿孔及被葡萄胎組織堵塞而影響操作。如無吸宮條件時,仍可行刮宮術。
2.預防性化療
應對高危患者進行預防性化療。高危因素有:①年齡>40歲;②葡萄胎排出前HCG值異常增高;③滋養細胞增生明顯或不典型增生;④葡萄胎清除後,HCG不呈進行性下降,而是降至一定水平後即持續不再下降或始終處於高值;⑤出現可疑轉移竈者;⑥無條件隨訪者。預防性化療一般只用一種藥物,但化療藥物用量應同治療滋養細胞腫瘤的用藥量,不可減量,化療盡可能在清宮前3天開始,用1~2個療程。
3.子宮切除術
年齡超過40歲,無生育要求,有惡變傾向,小葡萄,HCG效價異常增高,可手術切除子宮。
4.黃素囊腫的處理
葡萄胎清除後,黃素囊腫可自行消退,一般不需處理,如發生扭轉,則在B超或腹腔鏡下穿刺吸液後可自然複位。若扭轉時間長,發生血運障礙,卵巢壞死,則需手術治療。
5.葡萄胎合併重度妊高徵的處理
若葡萄胎合併有重度妊高徵,血壓達160/110mmHg,特別是有心力衰竭或子癇時,應先對症處理,控制心衰,鎮靜、降壓、利尿,待病情穩定後再行清宮。但也不宜多等,因為不清除葡萄胎,妊高徵也難以控制。