外傷性食管穿孔

外傷性食管穿孔概述

外傷性食管穿孔,系指因外來損傷引起的食管破裂,其死亡率可高達50%~66.7%。伴隨這一種嚴重的外科情況產生的縱隔膿腫、胸腔感染、營養不良等併發症,是其死亡率不易降低的原因。

外傷性食管穿孔病因

刀傷或槍彈傷可直接造成食管穿孔,異物吞入和腐蝕性物質吞食也是較常見病因。胸部壓迫性鈍性傷可造成氣管或食管破裂或氣管食管瘺爆震傷及衝擊波影響下亦可發生食管穿孔。國內有報道因高壓氣體如氧氣瓶噴射入口及輪胎爆氣浪衝擊頭面部而發生食管下段破裂的病例。

外傷性食管穿孔臨床表現

食管外傷後常因伴其他臟器傷而被忽視。頸部及胸部有創傷時應考慮到食管傷的可能性,尤其是貫通的通道經過食管走行或跨越中線時。頸段食管外傷臨床可見頸部疼痛及壓痛,被動活動時有阻力,皮下有氣腫,並氣促、吞咽困難、聲啞、口腔或鼻胃管中有血,可有咳嗽喘鳴。下胸段或腹段食管破裂或支氣管、肺泡破裂,逸出氣體可上升到頸部,出現皮下氣腫,聽診時縱隔有嘎扎聲(Hamman徵)。胸部食管穿孔很快形成縱隔氣腫縱隔炎症,縱隔胸膜破潰後,食管內容物由於胸腔負壓迅速進入胸膜腔,造成進一步感染。病人除了表現為胸痛、皮下氣腫和呼吸困難外,還出現胸腔積液、低血容量、心動過速氣胸、全身膿毒血症甚至休克等。腹部食管穿孔導致急性腹膜炎心率加快、呼吸急促發熱、胸骨後疼痛,上腹痛可放射至肩部,感染在數小時內迅速發展,導致全身膿毒血症、休克。

外傷性食管穿孔檢查

1.胸液pH測定
正常人胸腔液的pH值大約是7.4,如果抽出的胸腔液體呈酸性,pH值小於6,則應考慮下段食管破裂。
2.血常規
隨著炎症的進展可出現白細胞計數增多。
3.細菌培養
取食管分泌物或穿刺液進行細菌培養及藥物敏感試驗。
4.口服亞藍溶液
胸腔抽出液呈藍色,可作為食管穿孔的有力證據。
5.食管鏡檢查
懷疑食管破裂而X線檢查陰性時,應行食管鏡檢查。
6.X線攝片
40%的病人經X線檢查可發現縱隔氣腫。
(1)頸部食管穿孔:頸筋膜層有游離氣體提示局部可有腫脹及皮下氣腫,對比劑漏出食管外。
(2)胸部食管穿孔:X線影像示縱隔積氣或縱隔影增寬,一側或兩側液氣胸,若有縱隔膿腫形成,可顯示緻密陰影,氣液面,碘油或水溶性碘劑食管造影,可見造影劑外溢。
7.CT掃描
從頸部掃描至恥骨聯合,CT影像顯示:食管壁增厚,食管周圍積液,食管腔外積氣,胸腔滲液,其中食管外氣體是最有價值的徵象,有的患者可發現破裂孔,對臨床癥狀不典型者,CT可清晰的顯示腔外改變有助於診斷。
8.MRI
可全面顯示併發症,對頸前縱隔內軟組織腫脹,積液,氣管移位,頸,胸椎骨折的顯示清晰,對顯示縱隔膿腫,胸腔積液方面敏感,膈疝時MRI信號不均,可顯示病竈與膈下的關係。

外傷性食管穿孔診斷

根據外傷史診斷食管外傷並不困難,早期診斷卻十分重要,因為食管周圍間隙在食管穿孔後可為唾液及細菌所污染。頸段食管傷的炎症感染可很快向下傳及縱隔。胸段食管感染可直接污染縱隔,多因延誤診斷而增加了死亡率。

外傷性食管穿孔治療

外傷性食管傷大都需要手術處理。16小時以內的頸段食管外傷應予擴創後一期縫合併置橡皮引流條(管)。食管裂傷用1層或雙層縫合,並用附近帶蒂胸膜瓣或肌瓣覆蓋,胸腔做引流。超過此時期或污染嚴重並有大片缺損的食管應將食管外置於頸部,以後再行食管重建術。食管手術前後用廣譜抗生素,留置鼻胃管直至食管造影證實無食管瘺。無併發症者在手術後4~7天做食管造影檢查。對胸段及食管下段的食管穿孔,亦應及時剖胸進行修補,才能獲得良好結果。伴隨的其他周圍組織損傷亦須給予恰當處理。