小兒膿胸

小兒膿胸概述

膿胸是指胸膜腔內有膿液積聚,故又稱為化膿性胸膜炎,在嬰幼兒最多見。一般胸腔穿刺液在試管內靜置沉積24小時後,1/10~1/2應為固體成分。少於1/10則稱為胸腔積液

小兒膿胸病因

主要是由於肺內感染竈中的病原菌直接侵襲胸膜或淋巴組織而引起。由肺炎發展而來的占最多數。在肺膿腫支氣管擴張基礎上引起的也不罕見。另外,如縱隔炎膈下膿腫,以及胸部創傷,手術或穿刺等操作直接污染也有可能,敗血症也可引起。金黃色葡萄球菌所致膿胸占主要地位。鏈球菌或肺炎球菌肺炎併發膿胸,目前在我國已很少見。革蘭陰性桿菌混合菌種感染也可見到。

小兒膿胸臨床表現

膿胸大多在肺炎的早期發生,其最初癥狀就是肺炎的癥狀。有些病兒肺炎雖經治療但尚嫌不足時,肺炎癥狀一度好轉以後出現膿胸的癥狀。大多數病兒有高熱不退。嬰兒發生膿胸時,只顯示中等度的呼吸困難加重;較大病兒則出現較重的中毒癥狀和重度呼吸困難,咳嗽胸痛也較明顯張力性膿氣胸發生時,突然出現呼吸急促,鼻翼扇動、發紺、煩躁、持續性咳嗽甚至呼吸暫停。白細胞一般都升高,有毒性顆粒。膿胸病兒中毒癥狀嚴重的慢性消耗使患兒較早就出現營養不良貧血、精神不佳、對環境淡漠。

小兒膿胸檢查

1.血液檢查
血常規白細胞計數增多,可達(15~40)×109/L,中性粒細胞達80%以上,白細胞中可見中毒顆粒,可出現核左移,血白細胞鹼性磷酸酶和血清C反應蛋白升高。
2.病原菌檢查
膿胸的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液,並作塗片鏡檢,細菌培養及抗生素敏感試驗,依此選用有效的抗生素治療。
3.X線檢查
因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。
4.超聲波檢查
可見積液反射波,能明確積液範圍並可作出準確定位,有助於確定穿刺部位。

小兒膿胸診斷

根據嚴重的中毒癥狀呼吸困難,氣管和心濁音界向對側移位,病側叩得大片濁音且呼吸音明顯降低,大致可擬診為膿胸。進行胸部X線檢查可確診胸腔有積液。積液的X線徵象是胸部大片均勻昏暗影,肺紋多被遮沒,且縱隔明顯地被推向對側立位可見肋膈角消失或膈肌運動受限有時胸腔下部積膿處可見弧形陰影。膿氣胸病例中可見氣液平面。邊緣清楚的片狀陰影,可能為包裹性膿胸。肺葉間積膿時側位X線片顯示葉間梭狀陰影X線檢查膿胸時,還應明確積膿的部位,提供治療時參考立位行胸部透視時,將身體從後前位轉至側位,可以從此判斷膿液積留在胸腔上部或下部、前方、後方、內側或旁側。
膿胸的確診必鬚根據胸腔穿刺抽得膿液。一般膿液的性質與病原菌有關,從所得膿液的外觀,初步可推測病原菌的類別。金黃色葡萄球菌引起者,膿液極為黏稠,呈黃色或黃綠色黃綠色膿液多為肺炎球菌;葡萄球菌引起者亦較稠厚並呈黃色;鏈球菌引起者膿液稀薄、淡黃,呈米湯樣;綠色有臭味膿液常為厭氧菌。胸腔膿液均應作培養並作藥物敏感試驗為選用抗生素做依據。

小兒膿胸鑒別診斷

膿胸常須與以下病癥鑒別:
1.大範圍肺萎陷或肺炎
膿胸肋間擴張,氣管向對側偏移;而肺萎陷肋間窄縮,氣管向患側偏,穿刺無膿液。
2.巨大肺大皰及肺膿腫
特別是新生兒,一側肺全部壓縮,較難鑒別。不過早期治療原則上區別不大。有壓迫癥狀時行穿刺減壓後,根據肺組織張開分佈情況可以區別。膿胸時,肺組織集中壓縮在肺門,而肺大皰則外圍有肺組織張開,並出現呼吸音。
3.膈疝
未發現之膈疝合併肺炎或上感X線胸片見多發氣液影(腸疝入)或大液面(胃疝入)可誤為膿氣胸。穿刺為混濁液、黏液、糞汁,可明確診斷。
4.巨大膈下膿腫
胸腔也產生反應性積液,但很少有肺組織病變。穿刺放膿後無負壓,或負壓進氣後X片可見膿腔在膈下。B超可有助於膿腫的定位。
5.肺包蟲或肝包蟲病
穿入胸腔,可形成特殊性質的胸膜炎或液氣胸。依據包蟲流行病史及特異性試驗可以確診。
6.結締組織病合併胸膜炎
有時很像敗血症伴發膿胸。胸腔積液外觀似滲出液或稀薄膿液,白細胞主要為多形核中性粒細胞胸腔積液塗片及培養無菌。用腎上腺皮質激素治療後很快吸收。

小兒膿胸併發症

膿胸最常見的合併症是併發支氣管胸膜瘺及張力性膿氣胸。局部擴散可併發心包炎穿透膈肌可引起腹膜炎,潰向胸壁可致肋骨骨髓炎。膿毒性併發症有化膿性腦膜炎關節炎和骨髓炎等。慢性膿胸可合併營養不良、貧血慢性脫水及澱粉樣變。

小兒膿胸治療

1.一般治療原則
(1)抗生素  患兒以高燒中毒癥狀為主,壓迫癥狀不明顯者,選用大量全身抗菌藥物或中藥治療。
(2)早期抽膿  膿多,壓迫癥狀為主,在浸潤擴散期,宜早期抽膿,最好在發病3天之內,使肺迅速張開,膿腔閉合。
(3)閉式引流  1周以上的膿胸,分泌物多,膿液增長迅速者宜閉式引流,一般引流2周即可。分泌物少,可用隔天間斷胸腔穿刺法至膿液減少只餘氣體為主時,則不必再穿刺。
(4)慢性膿胸  以胸腔積氣為主而無張力時,無需局部治療,可等待自然吸收。如果燒不退,膿不減,或抽膿後迅速增多,需抽膿使進氣後照片,瞭解膿腔情況以後決定引流或開胸探查,清除異物(壞死組織膿塊等)。
(5)支氣管胸膜瘺  平時多咳多痰,胸腔註亞藍後痰顯藍色,先行開放引流,一般情況好轉後行胸膜肺切除術。
(6)胸廓畸形  兒童絕大部分可在數年自愈。目前除結核性膿胸外,極少需胸膜剝脫手術。
2.急性膿胸出院停藥條件
(1)體溫平穩正常。
(2)白細胞計數基本正常。
(3)精神食欲良好。
(4)局部無膿或每天引流量不足20毫升。
以上4條具備後1周,可以停藥出院。有一條不足者,可以出院停藥觀察。有兩條不足者,應繼續治療。
3.穿刺療法。
4.引流療法。
5.抗生素治療
膿胸感染範圍廣泛,需要全身使用抗生素控制。抗生素則應根據藥物敏感試驗選用。嬰兒葡萄球菌膿胸應從靜脈滴入抗青黴素酶的青黴素,如果青黴素G仍屬敏感也可採用。青黴素對肺炎球菌和鏈球菌一般均有效。革蘭陰性桿菌可用氨苄西林(氨苄青黴素)。近來頭孢菌素一類藥物很多被採用。由於葡萄球菌的感染過程消退時間較長,系統給藥應持續3~4周。為了防止膿胸複發,在體溫正常後應再給藥2~3周。
6.支持療法
改善全身情況急性化膿性胸膜炎時,蛋白質滲出耗量很大,葡萄球菌感染對組織有廣泛壞死性破壞作用。其內、外毒素和酶又對人體產生多方面有害影響,所以患兒常很快出現營養不良,全身抵抗力低下,貧血明顯。特別是原有佝僂病基礎上,營養不良是導致病死率高的因素之一。治療的全過程都應註意加強營養,必要時配合靜脈高營養及腸道高營養的補充,以及必要時的輸血及多價抗體蛋白等,才能保證其他治療獲得良好效果。