局竈性節段性腎小球硬化

局竈性節段性腎小球硬化概述

局竈性節段性腎小球硬化(FSGS)是兒童和成人腎病綜合徵(NS)常見的原發性腎小球疾病,其組織病理學特征是腎小球節段性瘢痕化,伴或不伴腎小球毛細血管內泡沫細胞形成和粘連。局竈性是指只有部分腎小球被累及(受累腎小球<50%);節段性是指腎小球的部分小葉被累及;球性硬化是指整個腎小球階段性的玻璃樣變化或瘢痕形成。

局竈性節段性腎小球硬化病因

FSGS有多方面的致病因素。如中毒損傷、體液免疫及血流動力學改變等,均可導致毛細血管壁損傷,使大分子蛋白產生並滯留,免疫球蛋白沉積後再與C1q和C3結合,引起足突細胞退變並與基膜相脫離。
殘餘腎單位血流動力學發生改變,引起腎小球毛細血管代償性高血壓、高灌註及高濾過,造成上皮細胞及內皮細胞損傷,系膜細胞功能異常,從而導致進行性局竈性節段性硬化。這種病理過程可因攝入大量蛋白而加重,限制蛋白攝入和降血壓治療而減輕。內皮細胞損傷引起血小板聚集及微血栓形成,而加重病變的發展;許多FSGS的發生與這種發病機制有關,如慢性鏈球菌感染腎炎、慢性移植腎排異、反流性腎病及鎮痛藥腎病等。 

局竈性節段性腎小球硬化臨床表現

本病多發生在兒童及青少年,男性稍多於女性。少數患者發病前有上呼吸道感染過敏反應。臨床首發癥狀最多見的是腎病綜合徵,約2/3的患者有大量蛋白尿和嚴重水腫尿蛋白量可在1~30克/天,約50%以上的患者有血尿,鏡下血尿多見,偶見肉眼 血尿。成人中30%~50%患者有輕度持續性高血壓或表現為慢性腎炎綜合徵,患者24小時尿蛋白<3.5克/天,水腫不明顯,常有血尿、高血壓和腎功能不全,而50%以上可呈腎病綜合徵的表現,有明顯“三高一低”的臨床表現。少數患者無明顯癥狀,偶爾於常規尿檢時發現蛋白尿。
兒童患者臨床表現與成人相似,多以腎病綜合徵為主,而高血壓和腎功能不全的發生比例較成人低。多數FSGS呈慢性進行性進展,最終導致腎衰竭,少數患者病情進展較快,較早出現腎衰竭。

局竈性節段性腎小球硬化檢查

1.尿常規檢查
鏡下血尿、蛋白尿;常有無菌性白細胞尿葡萄糖尿;腎小管功能受損者有氨基酸尿及磷酸鹽尿,其發生率高於其他類型的NS。
2.血液檢查
有明顯低白蛋白血症,血漿白蛋白通常低於25g/L,少數可達10g/L以下;腎小球濾過率(GFR)下降、血尿素氮、肌酐升高;多數患者有高脂血症,血清 C3通常正常,IgG水平降低,C1q大多正常,10%~30%患者有循環免疫複合物陽性;血容量減少時,可造成血細胞比容上升,白細胞及分類正常,血小板輕度增高;水瀦留會造成血鈉濃度降低,長期限鈉或獲得性腎上腺功能不全,也會導致血鈉濃度降低;高脂血症會造成假性低鈉血症,由於血小板能在體外釋放鉀離子。所以,血小板增多時也會造成假性高鉀血症
3.腎活檢光鏡檢查
典型的FSGS病變特征為腎小球局竈性節段性損害,病變累及少數腎小球及腎小球部分節段的玻璃樣硬化,病變常從皮質深層或近髓部位腎小球開始,逐漸擴展至腎皮質,病變腎小球呈節段性硬化,未受累的腎小球正常或系膜基質增加,透明樣物質沉積於受損毛細血管襻的內皮細胞下,硬化區偶有泡沫細胞形成,常見局限性上皮細胞增生。
4.電鏡檢查
有大量蛋白尿的病例,大部分或全部腎小球顯示瀰漫性或節段性足突改變,早期在毛細血管壁和(或)系膜區可見泡沫細胞,系膜基質增加及部分毛細血管塌陷,內皮細胞下及系膜區有電子緻密物沉積,系膜細胞增生,大塊的電子緻密物與光鏡下的玻璃樣變及免疫熒光IgM和C3沉積相對應,球旁系膜區及內皮細胞下亦可見細顆粒狀電子緻密物沉積。
5.免疫熒光檢查
在硬化或壞死區可發現C3或IgM及C1q呈不規則、顆粒狀或結節狀分佈。無病變的腎小球呈陰性,偶爾系膜區有IgM及C3分佈,IgG、IgA少見。

局竈性節段性腎小球硬化診斷

在FSGS的診斷中應依靠腎活檢並註意排除各種可能的繼發性因素,如HIV感染、吸毒等。仔細詢問病史、體檢和實驗室檢查有助於鑒別診斷。

局竈性節段性腎小球硬化治療

1.糖皮質激素
應在出現激素抵抗前及時用潑尼松(強的松)治療。一般獲得完全緩解的平均時間為3~4個月。因此成人FSCS所導致的NS在經過6個月的潑尼松治療仍未緩解者,才稱之為激素抵抗。 對於老年人,大部分學者主張隔天潑尼松治療,持續3~5個月。對於激素依賴、抵抗和複發者,潑尼松加間斷環磷酰胺衝擊治療可增加緩解率,環磷酰胺總量不宜超過12克。
2.環孢素(CsA)和可樂必復(FK506)
環孢素常用劑量治療6個月後可減少尿蛋白並誘導緩解,但減量或停藥時常複發。所以,維持緩解應長期應用。因該藥有腎毒性,使用過程中應註意監測血肌酐,根據情況調整藥量。可樂必復的作用機制與環孢素相似,可與激素合用。常用於環孢素治療無效或依賴者。
3.細胞毒類藥物(環磷酰胺和苯丁酸氧芥)
可作為二級療法,但有待臨床觀察證實其療效。
4.血漿置換及蛋白吸附療法
可應用於複發性FSGS的腎移植患者。血漿置換或蛋白吸附可減少循環免疫因子,使尿蛋白暫時減輕。
5. 非甾體類抗炎藥(NSAIDs)及血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)
可通過降低GFR而減輕蛋白尿及高脂蛋白血症
6.其他藥物
其他如硫唑嘌呤、霉酚酸酯(MMF)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI和ARB)等藥物也可選擇使用。