三尖瓣閉鎖不全

三尖瓣閉鎖不全概述

三尖瓣關閉不全或稱三尖瓣反流,大多數是繼發於二尖瓣病變的功能性三尖瓣關閉不全,少數是三尖瓣本身器質性病變所引起。

三尖瓣閉鎖不全病因

風濕性三尖瓣關閉不全系由風濕性三尖瓣炎反覆發作引起瓣葉增厚、攣縮和腱索粘連、增粗、縮短所致瓣葉閉合不良,多伴三尖瓣狹窄和二尖瓣、主動脈瓣病變。

三尖瓣閉鎖不全臨床表現

臨床上單獨三尖瓣關閉不全很少見,多數繼發於二尖瓣和(或)主動脈瓣疾患、或原發繼發性肺動脈高壓伴右室擴大所引起,故以原發病癥狀為主。
1.癥狀  
(1)乏力  繫心排血量減少所致。
(2)頭、頸靜脈搏動感  由收縮期反流入右心房的血液引起搏動逆傳至頭、頸靜脈所致。
(3)肝、胃、腸道淤血  可導致腹脹、食欲不振、消化不良。
2.體徵
(1)右心擴大  右室擴大可使心尖搏動及心濁音界向左移位,心前區有抬舉性搏動,右心房擴大於胸骨右緣可見搏動。
(2)心臟聽診  ①三尖瓣區收縮期雜音:於胸骨左緣第4、5肋間或劍突下可聽到音調較高、全收縮期吹風樣反流性雜音。雜音在深吸氣末增強,稱Carvallo徵,呼氣和作Valsalva動作時,則雜音減弱。若右心室明顯肥厚、擴大並作順鐘向轉位時,雜音可傳至心尖區,需與慢性二尖瓣閉鎖不全作鑒別(詳見二尖瓣閉鎖不全)。若為心力衰竭引起的功能性三尖瓣閉鎖不全,當心衰糾正後,雜音可明顯減輕。②第1心音常減弱:伴肺動脈高壓者P2可增強。由於舒張早期通過三尖瓣口被動充盈量增多,可於三尖瓣區聽到S3,當右心室功能不全時則產生S3奔馬律。如合併二尖瓣病變常有心房顫動。③三尖瓣區舒張期雜音:單純嚴重三尖瓣關閉不全患者,由於舒張期通過三尖瓣口血流量增多及速率增速,可於三尖瓣區聞及較柔和、短促舒張中期隆隆性雜音。
(3)頸靜脈搏動和肝臟擴張性搏動  為三尖瓣關閉不全的特征。嚴重三尖瓣關閉不全時患者於坐位或半卧位可見擴張的頸靜脈如同水柱一樣隨心臟搏動而上下移動。頸靜脈CV波增大。觸肝臟搏動時囑患者暫停呼吸,兩手分別置於肝臟前後面可捫到收縮晚期擴張性搏動,系三尖瓣反流引起肝臟血容量增加而引起的擴張。
(4)體循環淤血  肝臟大、肝頸靜脈迴流徵陽性、腹水和下肢水腫

三尖瓣閉鎖不全檢查

1.X線檢查 
可見右心房,右心室明顯擴大,上腔靜脈有收縮期搏動,若繼發於肺動脈高壓或左心病變,可有相應X線徵變化。
2.心電圖
右心房,右心室肥厚,常伴心房顫動;可有右束支傳導阻滯
3.超聲心動圖(UCG)
(1)M型和二維UCG  三尖瓣結構異常,瓣葉脫垂,腱索斷裂等,收縮期三尖瓣對合不良,三尖瓣EF斜率增大,右心房,右心室擴大等。
(2)多普勒UCG  於三尖瓣右房側採樣,可探及收縮期湍流頻譜;彩色多普勒可顯示多彩鑲嵌的反流束,利用三尖瓣反流頻譜可計算出右心室壓肺動脈壓
有相當多的正常人用多普勒可檢出三尖瓣反流,為生理性反流,應與病理性反流相鑒別。
4.右心導管檢查
同時記錄的右心房,右心室壓力曲線,可見三尖瓣反流波“S”峰隨著反流程度加重而逐漸升高,並與正常充盈波“V”峰相連形成一類似右室的壓力曲線(右房壓力曲線右室化),右室造影可估計三尖瓣反流程度,右心室收縮壓或肺動脈收縮壓<5.33kPa(40mmHg)者,提示器質性三尖瓣關閉不全的可能性;而右心室或肺動脈收縮壓>8.0kPa(60mmHg)時,表明右心室失代償所致,即功能性三尖瓣關閉不全。

三尖瓣閉鎖不全診斷

根據臨床表現及實驗室檢查,尤其是結合超聲心動圖檢查,診斷多可確立。

三尖瓣閉鎖不全鑒別診斷

1.功能性與器質性三尖瓣關閉不全的鑒別。
2.與二尖瓣關閉不全鑒別。

三尖瓣閉鎖不全治療

1.器質性三尖瓣閉鎖不全患者如Ebstein畸形、完全性心內膜墊缺損需手術治療,如三尖瓣成形術或人工瓣置換術。由於右心室壓力低,血流速率慢,三尖瓣如應用機械瓣,其血栓發生率高,故多選用生物瓣。
2.功能性三尖瓣閉鎖不全患者關鍵是治療原發病。繼發於二尖瓣病變的輕度三尖瓣反流,以行二尖瓣手術(二尖瓣成形術或人工瓣置換術)為主;繼發於二尖瓣病變的中、重度三尖瓣反流,除行二尖瓣治療外,多主張同時行三尖瓣環縮術。