小兒結核性胸膜炎

小兒結核性胸膜炎概述

胸膜炎指由結核菌感染引起的滲出性炎症,常伴有胸腔積液。可為原發竈直接侵入或血行播散性結核引起。積液少量至中等量,由於結核性胸膜炎滲液中的蛋白質較高,易引起胸膜粘連及肥厚。

小兒結核性胸膜炎病因

原發性結核病結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型:人型、牛型、鳥型和鼠型。對人體有致病力為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。
結核桿菌的抵抗力較強,除有耐酸、耐鹼、耐酒精的特性外,對於冷、熱、乾燥、光線及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強,在65℃30分鐘,70℃10分鐘,80℃5分鐘即可殺死。乾熱殺菌力較差,乾熱100℃需20分鐘以上才能殺死,因此乾熱殺菌,溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2小時內被殺死,而紫外線僅需10分鐘。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,則需24小時方能生效。

小兒結核性胸膜炎臨床表現

滲出性胸膜炎多見於較大兒童,3歲以上占大多數。多發生在原發感染頭六個月內。
1.癥狀
起病可急可緩,多較急,起病多有發熱,開始高熱,1~2周後漸退為低熱。同時患側有胸痛、疲乏、咳嗽和氣促等。咳嗽時積液側胸痛加劇,如針刺樣。待積液增多後胸痛即可減輕或消失。呼吸困難和發憋的有無與積液的多少有關,大量積液時可有呼吸困難、胸悶
2.體徵
積液少時可無明顯體徵。早期纖維素滲出階段可有胸膜摩擦音。積液較多時,患側胸廓飽滿,肋間隙消失,呼吸運動減弱。觸診語顫減低,叩診濁音,聽診呼吸音明顯低於健側,偶可聞少許水泡音。大量積液時氣管移向健側。慢性期廣泛胸膜增厚、粘連、包裹,可出現病側胸廓凹陷、呼吸運動及呼吸音減弱。
3.查體
可見患側胸廓較健側膨隆,肋間隙變寬或較飽滿。病例胸廓呼吸動度減弱,叩診濁或實音,聽診呼吸音減低或消失,當滲出液剛出現或消退時可聽到胸膜摩擦音。
根據病史和臨床表現,結核性胸膜炎一般可確診。臨床表現主要為中度發熱、初起胸痛以後減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規檢查、生化檢查和細菌培養等為診斷的必要措施,這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。

小兒結核性胸膜炎檢查

結核性胸膜炎初期,血中白細胞計數可增高或正常,中性粒細胞占優勢,爾後白細胞計數正常,並轉為淋巴細胞為主。紅細胞沉降率增快。
胸液外觀多呈草黃色,透明或微濁,或呈毛玻璃狀。少數胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上,Rivalta試驗陽性。pH7.00~7.30。有核細胞數(0.1~2.0)×109/L,急性期以中性粒細胞占優勢,而後以淋巴細胞占優勢。蛋白定量30g/L以上,如大於50g/L,更支持結核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量<3.4mmol/L,乳酸脫氫酶(LDH)>200U/L,腺苷脫氨酶(ADA)>45U/L,干擾素-γ>3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)<20μg/L,流式細胞術細胞呈多倍體。目前有報道測定胸腔積液的結核性抗原抗體,雖然結核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高於非結核性者,但特異性不高,限制其臨床應用。胸腔積液的結核桿菌陽性率低於25%,如採用胸腔積液離心沉澱後塗片、胸腔積液或胸膜組織培養、聚合酶鏈反應(PCR)等,可以提高陽性率。胸腔積液間皮細胞計數<5%。
1.胸膜活檢
針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外,還可行結核菌的培養。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷,雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變,但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變,活檢標本應該做抗酸染色,因為偶然在標本中可發現結核桿菌。第1次胸膜活檢可發現60%的結核肉芽腫改變,活檢3次則為80%左右。如活檢標本培養加上顯微鏡檢查,結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢,陽性率更高。
2.X線檢查
胸腔積液在300ml以下時,後前位X線胸片可能無陽性發現。少量積液時肋膈角變鈍,積液量多在500ml以上,仰卧位透視觀察,由於積聚於胸腔下部的液體散開,復見銳利的肋膈角。也可患側卧位攝片,可見肺外側密度增高的條狀影。中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影,膈影被遮蓋,積液呈上緣外側高,內側低的弧形陰影。大量胸腔積液時,肺野大部呈均勻濃密陰影,膈影被遮蓋,縱隔向健側移位。
3.超聲波檢查
超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準確,可估計胸腔積液的深度和積液量,提示穿刺部位。亦可和胸膜增厚進行鑒別。

小兒結核性胸膜炎診斷

根據病史和臨床表現,結核性胸膜炎一般可確診,臨床表現主要為中度發熱,初起胸痛以後減輕,呼吸困難,體格檢查,X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷,診斷性胸腔穿刺,胸液的常規檢查,生化檢查和細菌培養等為診斷的必要措施,這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。

小兒結核性胸膜炎鑒別診斷

不典型的結核性胸膜炎應與下列疾病鑒別:
1.細菌性肺炎合併膿胸
患兒年齡較小,多見於5歲以下的幼兒。而結核性胸膜炎多見於5歲以上的少年兒童。肺部體徵及X線檢查,胸腔穿刺液檢查可助鑒別。
2.病毒性肺炎合併胸腔積液
多見於嬰幼兒,臨床表現較重,咳嗽、喘憋明顯,嚴重者合併心衰竭。
3.風濕性胸膜炎
多見於年長兒,且發生在風濕熱極期。血沉往往較高。
4.惡性腫瘤合併胸腔積液
胸腔積液多為漏出液或為血性,抽出積液後胸腔積液增長較快。胸腔積液病理檢查找到腫瘤細胞的陽性率較高,可作為診斷的重要依據。
5.支原體肺炎合併胸膜炎
近年也不少見,如及時作冷凝集試驗支原體抗體測定可鑒別。

小兒結核性胸膜炎併發症

可形成葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎,包裹性積液和肺底積液等。

小兒結核性胸膜炎治療

首選鏈黴素異煙肼治療,2~3個月後停用鏈黴素,異煙肼持續至1年。按肺結核治療。
1.腎上腺皮質激素的應用
可減輕中毒癥狀,促進胸腔積液的吸收,防止或減少胸膜粘連肥厚。可用潑尼松(強的松),待臨床癥狀好轉,體溫下降,胸腔積液減少或吸收,一般2~3周後開始遞減,療程以4~6周為宜。如在減量過程中或停激素後,胸腔積液增多同時又伴有發熱等癥狀,可將激素加回到反跳前的劑量,1~2周後再逐漸遞減。
2.胸腔穿刺治療
病初,應作診斷性胸腔穿刺,作胸腔積液常規及細菌學檢查。在應用抗結核藥物加激素後,一般不需反覆胸腔穿刺抽液。但胸腔積液量較大,出現呼吸困難時,可作胸腔穿刺減壓治療,如胸膜炎轉為結核性膿胸,宜反覆抽膿並以1%碳酸氫鈉液沖洗後註入異煙肼0.1g。
3.外科治療
經過內科治療,臨床癥狀消失,胸膜明顯增厚,影響病兒的發育及呼吸功能,宜作胸膜剝脫術。此外包裹性結核性膿胸,內科治療療效不佳,及早手術治療。

小兒結核性胸膜炎預防

1.控制傳染源,減少傳染機會
結核菌塗片陽性患者是小兒結核主要傳染源,早期發現和合理治療塗片陽性結核患者,是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核,其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢,及時發現和隔離傳染源,能有效地減少小兒感染結核的機會。
2.普及卡介苗接種
實踐證明,接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。
3.預防性化療
主要用於下列對象:①3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。②與開放性肺結核患者(多系家庭成員)密切接觸者。③結素試驗新近由陰性轉為陽性者。④結素試驗呈強陽性反應者。⑤結素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑製劑者。

小兒結核性胸膜炎預後

及時正確治療愈後多良好,如病程遷延常至胸膜粘連、包裹,造成營養不良等,影響愈後。