缺血性心肌病

缺血性心肌病概述

缺血性心肌病(ICM)屬於冠心病的一種特殊類型或晚期階段,是指由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血,導致心肌瀰漫性纖維化,產生與原發性擴張型心肌病類似的臨床綜合徵。隨著冠心病發病率的不斷增加,ICM對人類健康所造成的危害也日漸嚴重。1995年WHO/ISFC對缺血性心肌病的定義為:表現為擴張型心肌病,伴收縮功能損害,是由於心肌長期缺血引起的故其發病與冠心病有著密切聯繫。

缺血性心肌病病因

該病基本病因是冠狀動脈動力性和(或)阻力性因素引起的冠狀動脈狹窄或閉塞性病變。心臟不同於人體內其他器官,它在基礎狀態下氧的攝取率大約已占冠狀動脈血流輸送量的75%,當心肌耗氧量增加時就只能通過增加冠狀動脈血流來滿足氧耗需求,當各種原因導致冠狀動脈管腔出現長期的嚴重狹窄引起局部血流明顯減少時就會引起心肌缺血。能引起心肌缺血的病因有以下幾個方面:①冠狀動脈粥樣硬化。②血栓形成。③血管炎。④其他能引起慢性心肌缺血的因素還有冠狀動脈微血管病變(X綜合徵)以及冠狀動脈結構異常。

缺血性心肌病臨床表現

根據患者的不同臨床表現,可將缺血性心肌病劃分為兩大類,即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根據該病的不同類型分述其相應臨床表現。
1.充血型缺血性心肌病
(1)心絞痛  是缺血性心肌病患者常見的臨床癥狀之一。多有明確的冠心病病史,並且絕大多數有1次以上心肌梗死的病史。但心絞痛並不是心肌缺血患者必備的癥狀,有些患者也可以僅表現為無癥狀性心肌缺血,始終無心絞痛或心肌梗死的表現。可是在這類患者中,無癥狀性心肌缺血持續存在,對心肌的損害也持續存在,直至出現充血型心力衰竭。出現心絞痛的患者心絞痛癥狀可能隨著病情的進展,充血性心力衰竭的逐漸惡化,心絞痛發作逐漸減輕甚至消失,僅表現為胸悶乏力眩暈呼吸困難等癥狀。
(2)心力衰竭  往往是缺血性心肌病發展到一定階段必然出現的表現,早期進展緩慢,一旦發生心力衰竭進展迅速。多數患者在胸痛發作或心肌梗死早期即有心力衰竭表現,這是由於急性心肌缺血引起心肌舒張和收縮功能障礙所致。常表現為勞力性呼吸困難,嚴重時可發展為端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難等左心室功能不全表現,伴有疲乏、虛弱癥狀。心臟聽診第一心音減弱,可聞及舒張中晚期奔馬律。兩肺底可聞及散在濕啰音。晚期如果合併有右心室功能衰竭,出現食欲缺乏、周圍性水腫和右上腹悶脹感等癥狀。體檢可見頸靜脈充盈或怒張,心界擴大、肝臟腫大、壓痛,肝頸靜脈迴流徵陽性。
(3)心律失常  長期、慢性的心肌缺血導致心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠以及局竈性或瀰漫性纖維化直至瘢痕形成,導致心肌電活動障礙,包括衝動的形成、發放及傳導均可產生異常。在充血型缺血性心肌病的病程中可以出現各種類型的心律失常,尤以室性期前收縮心房顫動束支傳導阻滯多見。
(4)血栓和栓塞  心臟腔室內形成血栓和栓塞的病例多見於:①心臟腔室明顯擴大者;②心房顫動而未抗凝治療者;③心排出量明顯降低者。
長期卧床而未進行肢体活動的患者易併發下肢靜脈血栓形成,脫落後發生肺栓塞
2.限制型缺血性心肌病
儘管大多數缺血性心肌病患者表現類似於擴張性心肌病,少數患者的臨床表現卻主要以左心室舒張功能異常為主,而心肌收縮功能正常或僅輕度異常,類似於限制性心肌病的癥狀和體徵,故被稱為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合徵。患者常有勞力性呼吸困難和(或)心絞痛,因此活動受限。往往因反覆發生肺水腫而就診。

缺血性心肌病檢查

1.實驗室檢查
併發急性心肌梗死白細胞計數可升高。
2.輔助檢查
(1)充血型缺血性心肌病  ①心電圖  多有異常可表現為各種類型的心律失常,以竇性心動過速、頻發多源性室性期前收縮和心房纖顫左束支傳導阻滯最為常見。同時常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的病理性Q波。②X線檢查  檢查可顯示心臟全心擴大或左室擴大徵象,可有肺淤血、肺間質水腫、肺泡水腫和胸腔積液等。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。③超聲心動圖  可見心臟普遍性擴大,常以左室擴大為主,並有舒張末期和收縮末期心室腔內徑增大,收縮末期和舒張末期容量增加左室射血分數下降,室壁呈多節段性運動減弱、消失或僵硬。有時可見到心腔內附壁血栓形成。④心室核素造影  顯示心腔擴大、室壁運動障礙及射血分數下降。心肌顯像可見多節段心肌放射性核素灌註異常區域。⑤心導管檢查  左室舒張末壓、左房壓和肺動脈楔壓增高,心室造影可見局部或瀰漫性多節段多區域性室壁運動異常左室射血分數顯著降低,二尖瓣反流等。⑥冠狀動脈造影  患者常有多支血管病變狹窄在70%以上。
(2)限制型缺血性心肌病  ①X線胸片  有肺間質水腫、肺淤血及胸腔積液心臟多不大,也無心腔擴張。有時可見冠狀動脈和主動脈鈣化。②心電圖  可表現為各種心律失常,竇性心動過速,房早、房顫、室性心律失常及傳導阻滯等。③超聲心動圖  常表現為舒張受限心室肌呈普遍性輕度收縮力減弱,無室壁瘤局部室壁運動障礙。無二尖瓣反流。④心導管  即使在肺水腫消退後,仍表現為左室舒張末壓輕度增高舒張末期容量增加和左室射血分數輕度減少。⑤冠狀動脈造影  常有2支以上的瀰漫性血管病變。

缺血性心肌病診斷

1.有明確冠心病史,至少有1次或以上心肌梗死(有Q波或無Q波心肌梗死;
2.心臟明顯擴大;
3.心功能不全徵象和(或)實驗室依據;2個否定條件為:
(1)排除冠心病的某些併發症如室間隔穿孔、心室壁瘤和乳頭肌功能不全所致二尖瓣關閉不全等。
(2)除外其他心臟病或其他原因引起的心臟擴大和心衰。

缺血性心肌病治療

1.減輕或消除冠心病危險因素
冠心病危險因素包括吸煙、血壓升高、糖尿病高膽固醇血症、超重、有患冠心病的家族史以及男性,其中除家族史和性別外,其他危險因素都可以治療或預防。
(1)降低血壓  控制舒張期或收縮期血壓升高,降低左心室射血阻力,可以預防心力衰竭的惡化,阻止左心室功能的進行性損害。
(2)降低血清膽固醇  冠心病危險因素的下降直接與血清膽固醇水平降低幅度的大小和持續時間的長短有關。對血清總膽固醇和(或)低密度脂蛋白(LDL)升高者,應通過合理膳食進行防治,必要時合併應用調脂藥物
(3)治療糖尿病  應積極治療糖尿病,將血糖水平控制在合理範圍內。
(4)控制或減輕體重  肥胖與超重和血漿中總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL、血漿胰島素葡萄糖水平和血壓之間呈正相關;與HDL水平呈負相關。可以通過減少熱量攝入和增加運動量來達到目標。
(5)戒煙  研究表明吸煙為冠心病發病的一個獨立危險因素,如與其他危險因素同時存在,則起協同作用。
2.改善心肌缺血
對於有心絞痛發作或心電圖有缺血改變而血壓無明顯降低者,可考慮應用血管擴張藥改善心肌缺血。
3.治療充血性心力衰竭
缺血性心肌病一旦發生心力衰竭,應重點糾正呼吸困難、外周水腫和防治原發病,防止心功能的進一步惡化,改善活動耐受性,提高生活質量和存活率。
(1)一般治療  應給予易消化的清淡食物,以流質或半流質為宜,少食多餐,以減輕心髒的負擔,有利於心力衰竭的恢復。有明顯勞力性呼吸困難的患者應卧床休息,間斷吸氧,並給予鎮靜藥物。
(2)水、電解質紊亂  應掌握好適應證,避免濫用利尿藥,尤其是快速強效利尿藥,以免發生嚴重的電解質紊亂、低血容量或休克等嚴重後果。在應用利尿藥過程中,要嚴密觀察臨床癥狀、血壓、液體出入量、電解質及酸鹼平衡以及腎功能等變化。
(3)血管緊張素轉換酶抑製藥(ACEI)  能阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS),使得血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少,可使周圍動脈擴張,對靜脈亦有擴張作用,使外周阻力降低,鈉、水瀦留減少,從而降低心臟前後負荷,心排血量增加。
(4)洋地黃以及其他正性肌力藥物
(5)β-受體阻滯藥  對於心力衰竭經洋地黃控制不理想有交感神經活性增高者,均可用β-受體阻滯藥治療。故β-受體阻滯藥應從小劑量開始,逐步調整至有效劑量。
4.限制型缺血性心肌病的處理
主要病理改變為心肌缺血引起的纖維化和竈性瘢痕,表現為心室舒張功能不全性心力衰竭。故要著重應用改善舒張功能的藥物,以硝酸酯類、β-受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥為主進行治療。該類型患者不宜使用洋地黃和擬交感胺類正性肌力藥物。
5.併發症的防治
(1)心律失常  在缺血性心肌病的患者中,各種心律失常非常常見,心律失常會加重原有心功能不全的癥狀和體徵,應註意防治。在應用抗心律失常藥物時,應考慮到有些抗心律失常藥物對心肌的負性肌力作用可影響心臟功能。
(2)血栓與栓塞  有心腔擴張並伴心房纖顫者,特別是過去有血栓栓塞病史者,易發生附壁血栓以及其他臟器的栓塞。抗凝和抗血小板治療可以防止血栓栓塞。
6.經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)
是採用經皮穿刺股動脈法將球囊導管逆行送入冠狀動脈的病變部位,加壓充盈球囊以擴張狹窄處,使血管管腔增大,從而改善心肌血供、緩解癥狀。
7.心臟移植