淋巴瘤樣肉芽腫

淋巴瘤樣肉芽腫概述

肉芽腫血管炎和肉芽腫反應的一種少見類型。本病的特征是各種組織均發生血管營養性、血管破壞性病變和肉芽腫反應,並伴以廣泛的非典型性淋巴增殖性浸潤,主要累及肺臟,也可累及肺外其他組織。

淋巴瘤樣肉芽腫病因

淋巴瘤樣肉芽腫臨床表現

包括發熱、周身不適、乏力、體重減輕、關節疼痛皮膚損害等。通常在出現癥狀14個月內死於泛發性肺部病變和繼發感染。因其主要侵犯肺部,故最常見的主訴為下呼吸道癥狀,如咳嗽咯血胸痛呼吸困難。有部分患者出現神經系統損害,表現為精神錯亂、共濟失調癲癇發作及顱神經功能障礙等。皮損主要為浸潤性紅色斑塊及皮下或真皮結節,亦可發生潰瘍斑丘疹或紅斑性損害。多對稱發生於下肢和臀部,亦可泛發全身。皮損可先於肺部損害或同時發生,而且常伴全身癥狀,如發熱、倦怠、體重下降、肌痛關節痛等胸外癥狀,常見因不同部位受累而出現相應臨床表現。
1.呼吸系統
呼吸道癥狀常為主訴,患者大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難或氣喘、胸痛等。肺部受累是本病最常見的早期表現,常伴有不同程度的發熱、消瘦,少數患者也可只有肺部X線異常而無臨床癥狀。有些患者起病時就有肺部受累,呈進行性發展,另有一些患者也可在病程之中發生進行性肺部受累,病變主要位於兩下肺野,尤以兩肺外帶為多見,肺尖部很少受累,病變幾乎總是呈雙側性,並且波及範圍很廣,但也可為非對稱性。雖然肺部病變具有淋巴瘤的特征,但很少有雙側肺門淋巴結腫大,淋巴結腫大僅發生在其他器官系統,而且表現也不典型。臨床病情與淋巴瘤相似的患者,約1/3可出現肺空洞,可因大咯血而死亡。肺實質大片破壞引起呼吸衰竭也是本病的主要死亡原因。本病發生呼吸道受累的範圍一般不大,但有時也以呼吸道病變為主要臨床特征,表現為阻塞性細支氣管炎
2.神經系統
表現有周圍神經病、腦神經麻痹和各種中樞神經系統癥狀及體徵。神經系統受累時可出現失語頭痛、感覺異常、偏癱、共濟失調、精神錯亂、抽搐等。可發生於肺病變以前、中間、甚至肺部病變緩解時。周圍神經病變多為非對稱性中樞神經系統病變,可累及腦和脊髓的任何部位,可出現Bell麻痹、暫時性失明復視、突眼、視力下降或眩暈;常見癥狀包括失語、輕偏癱、失明、運動失調、截癱、動眼神經麻痹、腦神經麻痹、頭痛、感覺異常、意識模糊、昏迷抽風、四肢癱、視神經水腫耳聾、面癱、感覺遲鈍、腦水腫、腦膜腦炎等。周圍神經受累出現下肢感覺異常。可發生在其他系統病變出現之前。
3.皮膚
肺外最常見受累部位是皮膚,為大片浸潤性紅斑結節、潰瘍,部分患者以首發皮膚損害出現;皮損可以先於肺臟受累2~9年出現。由於皮膚損害發生率高、活檢容易以及病變的典型組織學所見,因此在疑診淋巴瘤樣肉芽腫時應仔細進行皮膚科檢查。最常見的典型的皮損所見是紅紫色斑疹、丘疹或為硬而隆起的皮下結節(有時發生潰瘍),大小1~4cm,直徑2~3cm,多位於肢体。病損可發生於任何部位,但常見於臀部、腹部、大腿股部和下肢。修複過程常伴有瘢痕和色素沉著。其他皮損為非特異性改變如小皰廣泛的鱗癬、斑狀脫髮、局部無汗和環狀斑塊、皮下結節有時很大,偶爾也可為其主要臨床表現。主要皮膚損害也可表現為:開始呈紅色最後轉變成銅錢色,硬結狀的皮下損害。皮膚損害通常與肺部病變同時發生,但可發生在肺部病變之前或之後數月到數年,有無皮膚損害與預後無關。
4.腎臟受累
約半數患者有腎臟組織學改變但無臨床癥狀。臨床上明顯腎臟受累罕見。
5.其他
部分患者可有肝大肝功能衰竭。少數患者有淋巴結腫大、脾大腹水等肝大,也可為本病的早期表現。由於本病廣泛浸潤肝臟,可造成進行性肝功能衰竭,而死亡多數病例可出現淋巴結腫大,個別病例可出現巨脾並伴有淋巴瘤樣肉芽腫浸潤,可引起白細胞計數減少。

淋巴瘤樣肉芽腫檢查

室檢查
(1)血常規血沉
少數患者有嚴重貧血,白細胞計數可升高或降低,淋巴細胞可增多血沉加快。
(2)尿常規
一般正常,有時可見有輕度蛋白尿和白細胞
(3)生化學檢查
當肝實質廣泛受侵犯時,轉氨酶可升高。
(4)免疫學檢查
部分患者可有IgG或IgM升高,細胞免疫試驗多為陰性類風濕因子狼瘡細胞抗核抗體均為陰性。
(5)外周血檢查
可有貧血、白細胞計數減少或增多,淋巴細胞增高或降低。
(6)血液檢查
血沉可正常或增快。類風濕因子可陽性。RF常陽性,ANA常陰性。
(7)免疫球蛋白檢查
免疫球蛋白IgAIgG可輕度增高。
(8)病理檢查
(9)免疫表型
EBV陽性,B細胞常表達CD20和CD79a,CD15陰性;LMP1陽性。部分單克隆細胞胞質Ig陽性,不典型淋巴細胞可CD3陽性,其中CD4+細胞為多。
2.其他輔助檢查
(1)X線檢查:X線胸片所見依病變進展時期而不同,典型者表現為兩肺中、下葉有多發性結節狀陰影,大小不一,直徑自數毫米至10釐米不等,1/3伴有厚壁空洞形成,20%左右僅為單側肺結節陰影。少數表現為肺大片浸潤性陰影,1/3可見胸膜腔積液,但肺門淋巴結不腫大。偶爾可見兩肺呈瀰漫性網狀結節性和絨毛狀肺泡浸潤或呈多發性結節性病變,類似於轉移性肺癌病變,多為雙側性,主要累及兩下肺野,特別是兩肺外帶結節影可迅速增大或縮小,而且甚至可以完全消失。少數患者有縱隔或肺門淋巴結腫大。
(2)根據病情、臨床表現、癥狀、體徵,選擇做心電圖、B超、CT、MRI等檢查。
3.相關檢查
免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、總膽固醇、抗核抗體、漿細胞、淋巴細胞、狼瘡細胞、類風濕因子、腦脊液、免疫球蛋白、血沉。

淋巴瘤樣肉芽腫診斷

標準
(1)發病年齡和性別:本病可見於各年齡階段,老年相對多見,平均發病年齡為50歲,男女比為1.7∶1。
(2)臨床表現:呼吸道癥狀最多見,可伴發熱,消瘦。皮膚病變也較多見,表現為大片浸潤性紅斑、結節、潰瘍等。中樞神經系統也常常受累,可表現為精神異常、共濟失調、偏癱、抽搐;腦神經受累可出現Bell麻痹、暫時性失明、復視、突眼、視力下降或眩暈;周圍神經受累出現下肢感覺異常。少部分患者有肝臟受損,可有肝脾大等,但淺表淋巴結極少受累。
2.診斷步驟
臨床上出現上述肺部病變或伴隨皮膚神經系統病變或伴肝脾淋巴結腫大時,要考慮到本病可能,進一步可行胸部X線檢查,如出現多髮結節影伴空洞形成是重要的診斷線索,但必須經病理證實才能最後確診。

淋巴瘤樣肉芽腫鑒別診斷

瘤、韋氏肉芽腫病、感染性肉芽腫病、阻塞性支氣管炎、肺轉移性腫瘤等相鑒別。

淋巴瘤樣肉芽腫併發症

併發症為呼吸困難,尤其見於縱隔或肺的淋巴結腫大者,部分患者可出現肺空洞,可因大咯血而死亡。也可發生肺葉支氣管部分阻塞,肺實質大片破壞,引起呼吸衰竭也是本病的主要死亡原因。中樞神經系統病變可累及腦和脊髓的任何部位,可出現失語、輕偏癱、失明、運動失調、截癱、動眼神經麻痹、腦神經麻痹、頭痛、感覺異常、意識模糊、昏迷、抽風、四肢癱、視神經水腫、耳聾、面癱、感覺遲鈍、腦水腫、腦膜腦炎等,廣泛浸潤肝臟可造成進行性肝功能衰竭而死亡。

淋巴瘤樣肉芽腫治療

尚無滿意的治療方法,在病程早期用糖皮質激素治療,可獲得一定療效,用激素與免疫抑製劑聯合治療,較單用激素治療效果好。
1.藥物治療
皮質類固醇激素適用於早期限局性病變,即良性淋巴細胞性血管炎及肉芽腫,採用中量到大劑量的皮質類固醇激素可緩解病情。常用潑尼松,亦可應用免疫抑製劑治療,早期聯合應用環磷酰胺和皮質激素可使病情長期緩解。
2.放射治療
孤立性病竈可行小劑量放射治療。

淋巴瘤樣肉芽腫預後

不良,大多在發病後2年死亡。本病預後與肺和肺外部位受累程度以及組織學分級相關。

淋巴瘤樣肉芽腫預防

環境衛生,加強身體鍛煉,提高自身免疫功能,防止感染。
2.註意生活規律,勞逸結合,心情舒暢,避免劇烈精神刺激。
3.加強營養,禁食生冷油膩,註意溫補。
4.避免感冒受涼,防止繼發細菌感染。
5.早期診斷、早期治療。